潘德鋒 薛同能 劉杰 吳皖靈 羅園媛 朱紅

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、引發(fā)冠脈阻塞、血栓形成的心肌細胞壞死的危重病癥，臨床上多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[1]。臨床研究顯示腎功能損傷與心肌梗死等心血管疾病的預后密切相關[2]。胱抑素C（cystatin C，Cys C）是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，同時也是可反映腎損傷程度的內(nèi)源性標志物。估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）也是評估腎臟功能的重要指標之一[3]。已有研究表明血漿中氨基末端B型利鈉肽前體（amino terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）的水平是心肌梗死患者預后的危險因素，同時，其水平也與腎功能不全有關[4]?；诖?，本研究對不同年齡層次STEMI患者的基線資料進行分析，并對導致不同年齡段STEMI患者術后主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生的相關風險因素進行了細致的研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2017年12月在我院心內(nèi)科診治的ST段抬高型心肌梗死患者276例作為研究對象。其中，男性168例，女性108例，年齡38～84歲，平均年齡為（61.73±12.41）歲。入選標準：（1）符合ST段抬高型心肌梗死的診斷標準：胸痛的持續(xù)時間在30分鐘以上，舌下含服硝酸甘油不能緩解；心肌酶學標志物cTNI呈陽性，CK-MB的水平提高2倍以上；心電圖至少有2個相鄰的肢體導聯(lián)或胸前導聯(lián)顯示ST段抬高≥0.1 mV；（2）接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。排除標準：（1）非ST段抬高型心肌梗死患者；（2）合并惡性腫瘤的患者；（3）原發(fā)性腎臟疾?。唬?）嚴重腎功能衰竭的患者；（5）血液系統(tǒng)疾病患者；（6）臨床基線數(shù)據(jù)不完整的患者；（7）近3個月內(nèi)接受過大手術的患者。

1.2 分組及治療

根據(jù)年齡，將受試的患者分為A組（162例，年齡≥65歲）和B組（114例，年齡＜65歲）。A組（162例，年齡≥65歲），年齡范圍66～84歲，平均年齡（68.95±5.41）歲。B組（114例，年齡＜65歲），年齡范圍38～64歲，平均年齡（51.46±11.74）歲。所有患者均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，患者于術前服用氯吡格雷 300 mg及阿司匹林300 mg，術后根據(jù)病情的需求服用血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素II受體拮抗劑、他汀類藥物等其他治療心肌梗死疾病的藥物。

1.3 檢測指標及隨訪

晨起抽取患者的空腹靜脈血5 ml，放置于兩個離心管中，1支加抗凝劑，另1支不加，3 500 r離心15 min，分別可獲得血漿和血清。進行血常規(guī)檢測，其中胱抑素C采用乳膠增強免疫透射比濁法測定；估算腎小球濾過率（eGFR）由簡化腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式計算：eGFR=186×sCr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×0.742（女性），單位[ml/（min·17.3 m2）][5]；血漿NT-proBNP采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測。分別在PCI術后30 d和1年內(nèi)對每位患者進行電話隨訪，記錄患者的MACE，主要包括：全因死亡、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常及再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所有臨床數(shù)據(jù)和實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料呈正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標準差）的形式表示，組間比較采用獨立t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采取秩和檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）的形式表示，采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析方法分析PCI術后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生的預測因子，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床基線數(shù)據(jù)比較

兩組患者BMI、sCr、Cys C、eGFR、NT-proBNP、LVEF比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組的sCr、Cys C及NT-proBNP較B組顯著增高，A組的eGFR和LVEF則顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者在PCI術后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的情況比較

1年內(nèi)失訪5例患者，其中，A組4例，B組1例。兩組患者在PCI術后30 d和1年內(nèi)MACE的發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表2。

2.3 不同年齡STEMI患者PCI術后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生的分析因素分析

對不同年齡段STEIMI患者的MACE進行的logistic多因素回歸分析結果顯示，外周血內(nèi)Cys C、eGFR及NT-proBNP與患者PCI術后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率具有顯著相關性（P＜0.05），具體見表3，表4。

3 討論

表1 兩組患者的臨床基線數(shù)據(jù)比較[n（%）]（±s）

表1 兩組患者的臨床基線數(shù)據(jù)比較[n（%）]（±s）

注：BMI：身高體重指數(shù)；CK-MB：肌酸激酶；cTNI：心肌肌鈣蛋白I；sCr：血肌酐；Cys C：胱抑素C；eGFR：估算腎小管濾過率；NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽前體；LVEF：左室射血分數(shù)；FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑。

性別（男∶女） 95∶67 73∶41 1.334 ＞0.05 BMI（kg/m2） 23.11±2.65 25.79±2.74 2.175 ＜ 0.05 CK-MB（U/L） 1 948.16±1 126.88 2 011.31±922.74 1.082 ＞0.05 cTNI（ng/ml） 50.17±27.49 52.41±32.18 0.815 ＞ 0.05 sCr（μmol/L） 66.11±13.67 56.95±18.35 3.114 ＜0.05 Cys C（mg/L） 0.98±0.21 0.89±0.19 4.208 ＜0.05 eGFR（ml/min·17.3 m2） 75.21±26.84 89.63±32.45 3.115 ＜0.05 NT-proBNP（ng/L） 2 068.42±776.23 1 854.34±879.12 5.763 ＜0.05 LVEF（%） 42.96±18.43 47.96±16.76 2.349 ＜0.05病變血管數(shù)（支） 1.201 ＞0.05單支病變 41（25.31） 29（25.44）兩支病變 78（48.15） 48（42.11）三支病變 43（26.54） 37（32.45）FPG（mmol/L） 6.78±1.47 6.49±1.98 1.114 ＞0.05 TC（mmol/L） 4.59±1.86 4.35±1.79 0.918 ＞0.05 TG（mmol/L） 1.43±0.62 1.28±0.71 0.739 ＞0.05 HDL-C（mmol/L） 1.26±0.46 1.19±0.51 1.309 ＞0.05 LDL-C（mmol/L） 3.61±1.01 3.42±1.13 1.414 ＞0.05既往病史糖尿病 34（20.99） 19（16.67） 1.502 ＞0.05高血壓 68（41.98） 36（31.58） 1.439 ＞0.05高血脂 49（30.25） 23（20.18） 1.327 ＞0.05飲酒史 99（61.11） 79（69.30） 1.441 ＞0.05吸煙史 39（24.07） 34（29.82） 1.299 ＞0.05用藥史阿司匹林 146（90.12） 102（89.47） 1.302 ＞0.05 ACEI或ARB 103（63.58） 79（69.30） 1.343 ＞0.05硝酸酯類藥物 93（57.41） 64（56.14） 1.175 ＞0.05 β受體阻滯劑 121（74.69） 88（77.19） 0.993 ＞0.05鈣通道阻滯劑 47（29.01） 39（34.21） 1.314 ＞0.05他汀類藥物 118（72.84） 91（79.82） 1.455 ＞0.05

表2 兩組患者在PCI術后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的情況比較 [n（%）]

心肌梗死是嚴重威脅人類生命財產(chǎn)安全的心血管疾病之一，相比于溶栓治療，PCI治療具有較高的有效灌注率和較低的死亡率，是目前心肌?；颊呤走x的治療策略[6]。心肌梗死患者的預后一直是熱點問題，怎樣早期及時識別各種高危因素，進而采取積極有效的措施進行干預顯得尤為重要。胱抑素C是機體內(nèi)非常重要的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，也是含有122個氨基酸的堿性蛋白質，人體中所有的核細胞均可以恒定的速率釋放胱抑素C，其幾乎存在于人體所有的體液中。臨床研究顯示胱抑素C可作為急性心肌梗死患者預后的獨立危險因素[7]，目前認為可能與以下幾個因素有關：（1）胱抑素C可參與動脈粥樣硬化斑塊的炎性進程，其在血液中的水平可反映出斑塊的不穩(wěn)定性及其負荷程度；（2）胱抑素C可調節(jié)炎癥細胞及壞死細胞釋放出的組織蛋白酶的活性，參與細胞外基質的生成與降解，可引起血管重構和細胞外基質堆積；（3）高胱抑素C血癥常合并有高血糖、高血壓、高血脂等心血管疾病的危險因素，可能是通過這些因素綜合作用導致患者預后不良；（4）腎臟是胱抑素的唯一清除場所，在腎小管中幾乎完全可被重吸收和降解，是一種較為理想的評估腎小球濾過率變化的內(nèi)源性生物標志物，同時也是評估腎功能損傷敏感指標之一[8]，而腎功能損傷是心肌梗死預后不良的危險因素之一。本研究結果顯示65歲以上患者組的胱抑素C高于65歲以下患者組，同時二者具有顯著正相關性（P＜0.05）。

表4 65歲以上STEMI患者PCI術后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的多因素分析

eGFR的值是根據(jù)血肌酐、年齡及性別計算出來的，為反映腎臟血流動力學變化較靈敏的指標，其降低的程度可反映腎小球受損的程度，可作為腎臟早期病變的預測因子[9]。有研究表明eGFR的水平為心肌梗死患者預后的獨立預測因子。本研究結果顯示65歲以上患者的eGFR低于65歲以下患者，且術后30 d和1年內(nèi)MACE的發(fā)生率高于65歲以下患者（P＜0.05），65歲以上組預后較差可能與心肌梗死患者術后腎臟功能影響了常用藥物阿司匹林、ACEI類或β受體阻滯劑等藥物代謝所致，同時PCI治療時由于使用造影劑，而若患者的腎臟功能受損則可提高造影劑腎病的發(fā)生率，導致心肌梗死患者預后不良?；A腎功能的水平降低或者是一過性的腎功能受損都可能會影響到心肌梗死患者的預后，因此，我們在應用PCI治療心肌梗死患者的同時，還應注意保護患者的腎功能。人體的腦鈉肽（BNP）是由心室細胞分泌，當心臟的前后負荷增加或者心肌細胞收到牽張時，體內(nèi)的儲存的前腦鈉肽（pro-BNP）被激活釋放，其可快速分解為無生物活性的氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP），NT-proBNP在機體的半衰期較長，為60～120 min，可追蹤的時間長達24小時，相比較而言，腦鈉肽的半衰期僅為20 min，可檢測的時間僅有1 h。NT-proBNP可作為心肌梗死患者預后的機制可能是由于患者缺血嚴重[10]，心肌細胞的梗死面積較大，左室張力增高、心室充盈壓變大，促進NT-proBNP的分泌，則主要不良心血管時間的發(fā)生率則越高。此外，NT-proBNP主要經(jīng)腎臟代謝，腎臟功能損傷，則其清除率也隨之下降從而導致血液中NT-proBNP升高[11-12]。本研究結果顯示A組患者的NT-proBNP高于B組（P＜0.05），可能是由于老年患者的腎臟功能下降所致。Logistic回歸分析顯示外周血內(nèi)Cys C、eGFR及NT-proBNP與患者PCI術后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率具有顯著相關性（P＜0.05）?？梢奀ys C、eGFR及NT-proBNP是STEMI患者PCI術后發(fā)生MACE的獨立風險因素，臨床上應給予充分的重視。