宗亞楠 吳長毅 徐懋 李民 王軍 郭向陽

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度已實施數(shù)年，現(xiàn)有培訓規(guī)定對所有參加規(guī)培的住院醫(yī)師均按其所處時段采用統(tǒng)一的指導和培養(yǎng)計劃，且多數(shù)醫(yī)院采取以操作數(shù)量及培訓時間為目標的培訓方式，并未考慮每個受訓醫(yī)師的基礎水平和個體化特點。針對現(xiàn)狀，我科試行以“能力為導向”的個體化住院醫(yī)師培訓體系[1]，將“導師制”應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中[2]。在前期工作基礎上，本研究首次針對住院醫(yī)師培訓起點不同、學習能力不同的特點，提出“進階式考核”的培訓策略，即“培訓——考核——優(yōu)化培訓——進階考核——再優(yōu)化培訓——再進階考核”，探索麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中將不均質轉化為均質化臨床技能培訓的新模式，以期培養(yǎng)更優(yōu)秀的醫(yī)學人才。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究獲得北京大學第三醫(yī)院倫理委員會批準。研究對象納入2013年9月—2017年9月在北京大學第三醫(yī)院麻醉科參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師共40人，其中，本科17人，碩士19人，博士4人。來自外院的規(guī)培醫(yī)師17人，本院研究生10人，本院住院醫(yī)師13人，見表1。

1.2 研究方法

隨機抽取20名參加規(guī)范化培訓第一年的住院醫(yī)師作為對照組，采用現(xiàn)行的《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核手冊》進行椎管內麻醉技術考試，獲得傳統(tǒng)培訓方式的歷史成績。

隨機抽取20名參加規(guī)范化培訓第一年的住院醫(yī)師作為實驗組，實驗組的住院醫(yī)師（n=20）進行進階式考核培訓，按照進階式考核表對入選的醫(yī)師進行考核評分并確定每位醫(yī)師掌握臨床技能所處的階段，分階段進行針對性培訓，一年后對全部進行進階式考核培訓的住院醫(yī)師均再次采用現(xiàn)行的《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核手冊》進行椎管內麻醉技術考試，包括還未能通過最高階考核的住院醫(yī)師。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學分析，應用χ2檢驗分析兩組住院醫(yī)師學歷、人員類型構成有無區(qū)別。之后分析兩組住院醫(yī)師考試成績有無差異。經單樣本Kolmogorov-Smimov檢驗，分析兩組學生成績是否服從正態(tài)分布和方差齊性，若服從采用兩個獨立樣本t檢驗，若不服從采用兩個獨立樣本非參數(shù)檢驗Mann-WhitneyU檢驗，以分析兩組住院醫(yī)師考試成績有無差異，進而評估“進階式考核”的培訓模式對考生的成績的影響。

2 結果

研究結果表明，兩組在學歷、來源構成方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（表1：P＞0.05）。

兩組考試成績服從正態(tài)分布和方差齊性（表2），采用兩個獨立樣本t檢驗。傳統(tǒng)規(guī)培模式的住院醫(yī)師一年后《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核手冊》考試平均成績?yōu)椋?1.65±1.66）分，參加了“進階式考核”培訓的住院醫(yī)師一年后《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核手冊》考試平均成績?yōu)椋?3.05±2.37）分，“進階式考核”組高于傳統(tǒng)規(guī)培組，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（表3：P＜0.05）。

表1 兩組住院醫(yī)師基本信息

3 討論

在過去百余年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，F(xiàn)lexner教授提出“以時間為導向的住院醫(yī)師規(guī)培模式”，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education， ACGME）提出“以能力為導向”的住院醫(yī)師培訓[3-7]。北京大學醫(yī)學部于1991年建立了一整套針對住院醫(yī)師為期5年的規(guī)范化培訓模式。第一階段（前3年）為基礎知識教育，第二階段（后2年）為提高專業(yè)知識培訓[1]。在此平臺基礎上，我科實踐了以能力為導向的麻醉科住院醫(yī)師個體化培訓、“導師制“在麻醉科住院醫(yī)師培訓的應用。

此次我科首次提出“進階式考核”的概念用于麻醉技能培訓，并修訂“進階式考核標準”（由我院麻醉科與教育處共同討論定制）[8-10]。通過現(xiàn)行的多媒體輔助下的理論授課，臨床技能中心對模擬設備和網絡設備的應用，重視床旁教學與指導操作，特別增加培訓過程中的進階式考核，即“培訓——考核——優(yōu)化培訓——進階考核——再優(yōu)化培訓——再進階考核”，個體化評價分析不同住院醫(yī)師的技能薄弱環(huán)節(jié)，針對其特點加強培訓，持續(xù)進行改進。研究結果表明參加“進階式考核”的麻醉住院醫(yī)師培訓一年后的成績?yōu)椋?3.05±2.37）分，傳統(tǒng)規(guī)培模式的住院醫(yī)師考核成績?yōu)椋?1.65±1.66）分，進階式考核組的實驗高于采用傳統(tǒng)規(guī)培的對照組，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

在培訓實施過程中，除科室常規(guī)查房、重點病例討論以及知識更新外，一對一帶教老師注重床旁教學，并由專人對住院醫(yī)師進行統(tǒng)一授課，綜合了問題式學習（problem-based learning，PBL）和課堂式學習（lecture-based learning，LBL）的學習方法，與近些年廣泛用于醫(yī)學教育的雙軌教學模式接軌[11]?；诖?，試驗組受訓醫(yī)師根據(jù)學習內容和考核成果，加強自我學習，持續(xù)改進。本研究證明了“進階式考核”的培訓模式用于麻醉科住院醫(yī)師椎管內麻醉學習中，受訓者的操作技能大幅提高，是“均質化”培訓的新方法。

表2 兩組住院醫(yī)師考試成績的單樣本Kolmogorov-Smimov檢驗

表3 兩組住院醫(yī)師考試成績的獨立樣本t檢驗

納入試驗的規(guī)范化培訓人員包括畢業(yè)后的住院醫(yī)師，攻讀專業(yè)學位的研究生（碩士、博士、本博連讀），其初始水平參差不齊，對新知識、新技術的接受能力也存在個體差異，反映了目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的人員構成現(xiàn)狀。同時，部分指導教師自身無規(guī)培的經歷，未接受過統(tǒng)一的指導和培訓，對國家政策的理解程度不同也給規(guī)培工作的順利實施造成困難，對住院醫(yī)師進行“階段式考核”也是對自身教學進行規(guī)范化的一個過程，教學相長，相得益彰。王振猛等[12]將我國與美國麻醉住院醫(yī)師考核模式進行比較，指出我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度尚且缺乏統(tǒng)一的質量考核和評價標準，建議學習美國經驗統(tǒng)一規(guī)范的考核制度。而“進階式考核”的培訓模式，使得參加培訓的住院醫(yī)師在初始階段便了解規(guī)范的操作流程、評價標準，在學習中發(fā)揮個體能動性不斷地自我學習、糾正、規(guī)范，考核成績均達標且高于傳統(tǒng)培訓組，最終達到目標的“均質化”，最大程度上降低了帶教老師不固定的壁壘，適合麻醉科的工作學習模式。

“進階式考核”培訓方法借鑒了ACGME和美國?？漆t(yī)師委員會制定的《畢業(yè)后醫(yī)學教育受訓者能力評估方法工具箱》[6]，對受訓者的能力進行統(tǒng)一、全面的考核評價，以期提高受訓醫(yī)師臨床技能和醫(yī)學知識的同時，培養(yǎng)人際溝通能力和交流技巧。但是在最終考核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，溝通能力和技巧仍舊是受訓者的薄弱點。此薄弱點源于麻醉科與患者接觸時間短，溝通機會少的客觀現(xiàn)實，也存在麻醉醫(yī)師在工作中對溝通交流的忽視?；诙鞲駹柼岢龅摹吧镄睦砩鐣t(yī)學模式”[13]，很多國家的醫(yī)學教育組織在20世紀90年代就已經認識到，培養(yǎng)現(xiàn)代化的合格醫(yī)學人才，既要求醫(yī)生對專業(yè)知識精通，又要求其具備良好的職業(yè)素養(yǎng)、高度的責任心及醫(yī)患溝通交流的能力，溝通技能考核是一些國家的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中獨立的一部分，醫(yī)師必須通過該技能考核后，方可獲得相應的行醫(yī)資質[7]。作為“圍手術期醫(yī)生”我們麻醉醫(yī)生必須加強全方位的素質，通過語言和動作對患者進行安撫和心理疏導，此舉無論對患者自身還是目前我國的醫(yī)患關系都有極大的益處。

綜上，本研究認為“進階式考核”在住院醫(yī)師麻醉技能培訓上效果明顯，使參加培訓的住院醫(yī)師的臨床實踐水平以及學習能力較之傳統(tǒng)培訓模式，真正做到“均質化”的培訓目標，為我國麻醉學住院醫(yī)師培訓奠定理論基礎。