米穎 王瑩

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用極大地提高了危重患者搶救和治愈的成功率，但是人工氣道建立后上呼吸道正常粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的過(guò)濾、加溫、濕化功能消失，如果對(duì)人工氣道加溫濕化不夠，導(dǎo)致支氣管分泌物粘稠，容易在人工氣道內(nèi)形成痰痂而堵塞氣道，加重肺感染，影響呼吸功能，進(jìn)而影響患者的脫機(jī)成功率。因此，良好的氣道濕化是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)成敗的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。有研究顯示[1]高流量濕化氧療系統(tǒng)對(duì)于呼吸道濕化，防止痰痂和痰栓形成所導(dǎo)致支氣管痙攣，呼吸困難等引起的低氧血癥起到了有效的預(yù)防作用。我科于2015年10月至2017年10月應(yīng)用高流量濕化給氧方式對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)患者實(shí)施氧療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2017年10月我院ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②留置氣管導(dǎo)管患者；③意識(shí)清醒，可通過(guò)文字指認(rèn)方式表達(dá)感受。排除長(zhǎng)期機(jī)械通氣無(wú)法脫機(jī)及脫機(jī)不足48 h的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并取得患者知情同意。采用前瞻性對(duì)照研究，利用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為觀察組60例和對(duì)照組60例。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)氣管插管或氣管套管方式建立人工氣道，用一次性使用吸痰管進(jìn)行開(kāi)放式吸痰，濕化液為滅菌注射用水，脫機(jī)后觀察組采用高流量濕化氧療系統(tǒng)，該裝置由AIRVOTM呼吸濕化治療儀、MR850加溫濕化器及加熱呼吸管路組成，氧源連接治療儀氧氣入口，通過(guò)專(zhuān)用的呼吸回路及異型T管連接患者的氣管導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)高流量濕化氧療，根據(jù)患者的呼吸功能情況調(diào)節(jié)氧流量和氧濃度：氧濃度35%～40%、流量30～42 L/min。對(duì)照組采用氧氣經(jīng)濕化瓶加濕后，通過(guò)濕熱交換器（Heatand Moisture Exchanger，HME）與患者的氣管導(dǎo)管相連，根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)氧流量在3～5 L/min，氧濃度33%～41%。兩組患者其余基礎(chǔ)護(hù)理措施相同，病室溫度控制在18～24℃，濕度60%～70%，兩組均在脫機(jī)48 h內(nèi)未拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者入組時(shí)的年齡、性別、APACHE II評(píng)分。脫機(jī)前、脫機(jī)后12 h、24 h和48 h氣道濕化效果、48 h脫機(jī)成功率（患者脫機(jī)持續(xù)48 h為脫機(jī)成功，反之視為失敗）及患者的舒適情況，參照美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)輔助研究室開(kāi)發(fā)的軟件中感受板塊設(shè)計(jì)舒適的圖片和文字，協(xié)助患者選擇 “是”和“否”進(jìn)行回答。

濕化效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：①濕化滿(mǎn)意：氣管內(nèi)無(wú)痰栓、無(wú)結(jié)痂，分泌物較稀薄，順利通過(guò)吸引管；氣管聽(tīng)診無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜；②濕化過(guò)度：氣道阻力增加，甚至支氣管痙攣；分泌物稀薄，咳嗽頻繁；氣道聽(tīng)診內(nèi)痰鳴音多，需要不斷吸引；患者煩躁不安，紫紺加重、生命體征改變；③濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難；氣道聽(tīng)診為干鳴音，氣道內(nèi)形成痰痂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，氣道濕化效果比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 觀察組患者60例脫落3例，3例患者在48 h內(nèi)自動(dòng)出院；對(duì)照組患者60例脫落1例，該患者48 h內(nèi)自動(dòng)出院。兩組患者入組時(shí)一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者48 h脫機(jī)成功情況及舒適率比較 兩組12 h脫機(jī)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組24 h、48 h脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組舒適率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者48 h脫機(jī)成功率和舒適率比較[n（%）]

2.3 兩組患者不同時(shí)間濕化效果比較 兩組患者脫機(jī)0 h及脫機(jī)12 h濕化效果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），脫機(jī) 24 h、48 h 濕化效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）；另外兩組患者不同脫機(jī)時(shí)間點(diǎn)與本組脫機(jī)時(shí)間0h比較，觀察組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組脫機(jī)12 h與脫機(jī)0 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，）對(duì)照組脫機(jī) 24 h、48 h 與脫機(jī)0 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=8.474，P=0.014；χ2=18.277，P＜0.001）。 見(jiàn)表 3。

3 討論

3.1 高流量濕化氧療可以提高脫機(jī)成功率 高流量濕化氧療不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴训臐窕瘹怏w，而且能夠提供穩(wěn)定準(zhǔn)確的氧流量和氧濃度。可使吸入氣的氧流量達(dá)到60 L/min，改善患者的通氣，提高脫機(jī)成功率。高流量濕化氧療可以消除解剖學(xué)死腔，防止呼出二氧化碳的再吸入，改善氧合，提高呼吸效率；在整個(gè)呼吸周期中提供可變的正壓氣道，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，利于排除CO2，使呼吸加深、平緩，提高肺泡通氣[3]。本研究顯示，脫機(jī)24 h及48 h脫機(jī)成功率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明高流量濕化氧療系統(tǒng)能夠促進(jìn)機(jī)械通氣脫機(jī)成功率。

3.2 高流量濕化氧療可以提高患者舒適度 空氣經(jīng)口鼻的加溫加濕后到達(dá)肺部的溫度為37℃，相對(duì)濕度100%，人工氣道建立后繞過(guò)了口鼻的防御保護(hù)作用，導(dǎo)致氣道干燥，是人工氣道患者氧療不舒適的主要原因。傳統(tǒng)的吸濕冷凝加濕器加濕方式，仍會(huì)出現(xiàn)氣道干燥、分泌物粘稠，難以排出、氣管導(dǎo)管堵塞，使患者不能耐受[4]，研究報(bào)道[5]有高達(dá)29%的患者因嚴(yán)重不適而放棄治療，而高流量濕化氧療可為人工氣道的患者提供符合生理需求的、核心體溫下的飽和氣體（37℃，44 mg/L），具有良好的耐受性[6]。 本研究利用感受板塊軟件協(xié)助患者選擇舒適的圖片和文字，評(píng)估舒適情況。高流量濕化氧療患者的舒適率為98.2%，明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組因氣道干燥、痰痂形成及氣道痙攣造成氧療不舒適，舒適的治療措施可提高患者的治療依從性及治療效果。

3.3 高流量濕化氧療可以改善濕化效果 機(jī)械通氣時(shí)氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化，無(wú)論何種濕化都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)，利于氣道分泌物的排出，從而降低VAP的發(fā)生率。本研究顯示使用HME氧療48 h后氣道分泌物粘稠，氣道濕化效果下降，與脫機(jī)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。使用高流量濕化氧療24 h與HME組比較，氣道濕化效果有明顯的改善。說(shuō)明在濕度60%～70%的環(huán)境下，使用HME氧療，吸入的氧流量為3～5 L/min時(shí)不能提供足夠濕度的氣體，應(yīng)用高流量濕化氧療可使近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%，可保護(hù)氣道黏膜完整,維持纖毛正常運(yùn)動(dòng)，改善粘稠痰液的性狀。

4 小結(jié)

建立機(jī)械通氣患者的氣道加溫濕化是護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，直接影響到患者氧療效果及機(jī)械通氣脫機(jī)的成功率。高流量濕化氧療更接近于正常的生理給氧，具有良好的濕化效果，能更好的適應(yīng)上呼吸道的生理功能，提高患者的舒適度及依從性，對(duì)機(jī)械通氣患者的順利脫機(jī)具有良好的輔助作用。

表3 兩組患者不同脫機(jī)時(shí)間濕化效果比較（例）