楊玲

（靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

預(yù)見性護理也稱之為超前護理，指的是護理人員在護理工作中，通過多種方式，主動預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，并采取相應(yīng)的護理措施，減少護理工作中不良事件的發(fā)生[1]。對于接受骨科大手術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的幾率較高，亞俊等[2]研究認(rèn)為此類患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40%。由于下肢靜脈血栓的癥狀及體征大多不典型，易發(fā)生漏診，導(dǎo)致肺栓塞等致命性并發(fā)癥的出現(xiàn)，引起嚴(yán)重后果。因此在接受骨科大手術(shù)患者中評估及預(yù)防下肢靜脈血栓具有重要意義。我科在臨床護理日常工作中，聯(lián)合運用 Wells評分及 Caprini評分[3，4]，在此基礎(chǔ)上采用預(yù)見性的護理措施，在預(yù)防骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓方面取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年1月至 2018年 1月我院骨科120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受骨科大手術(shù)治療的患者，包括行髖膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折內(nèi)固定治療的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時已經(jīng)確診有下肢深靜脈血栓的患者。按照入院時間順序隨機分為對照組和觀察組，每組60例。

1.2 護理方法 對照組入院后進行常規(guī)的健康宣教。術(shù)前注重的飲食護理,如低脂飲食、多飲水，戒煙戒酒，保持大便通暢，指導(dǎo)患者進行骨科手術(shù)術(shù)前功能訓(xùn)練，避免腘窩長期墊硬枕，避免下肢靜脈穿刺，注意患者術(shù)前的心理護理，關(guān)注患者的睡眠情況。開展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，手術(shù)日按照常規(guī)模式進行禁食及禁飲指導(dǎo)。術(shù)后抬高患肢，促進靜脈血液回流，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，給予氣壓治療、藥物抗凝治療，鼓勵患者早期下床活動。出院后通過電話或定期門診隨訪等多種形式指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。觀察組實施在Wells及Caprini評分指導(dǎo)下的預(yù)見性護理。1997年Wells等制定了用于預(yù)測下肢DVT的臨床可能性預(yù)測量表[5]。其內(nèi)容包括進展期的癌癥、肢體癱瘓或接受外固定、臥床時間＞3天、沿深靜脈分布區(qū)有壓痛、整條腿腫脹、患側(cè)肢體周徑較對側(cè)比增大3 cm、凹陷性水腫僅出現(xiàn)在患肢、出現(xiàn)淺表靜脈的側(cè)枝循環(huán)等方面，每項為1分，累計9分。如患者有肌肉損傷、慢性水腫、淺靜脈炎、骨盆腫瘤等因素可在總分基礎(chǔ)上減去2分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：Wells評分＜2分為低度危險，2～6分為中度危險，結(jié)果大于6分為高度危險。1991年Caprini等提出了血栓風(fēng)險模型評估表，2009年的最新版本中包含了病史、實驗室檢查、是否手術(shù)等三方面共40個危險因素。對于骨科患者，通常按照以下方面進行總評分：患者的年齡（年齡40～59歲為 1分、60～74歲為 2分、≥75歲為 3分）；BMI指數(shù)（＞30 kg/m2為 1 分、＞40 kg/m2為 2 分、大于 50 kg/m2為3分）；有無基礎(chǔ)疾病如呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病（一個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重肺部疾病、急性心肌梗死、充血性心力衰竭均為1分）；接受下肢石膏或支具外固定者為1分；對于女性，如存在口服避孕藥或產(chǎn)后一個月內(nèi)等情況為1分；有靜脈血栓或肺栓塞病史或血栓家族史者為3分；如為多發(fā)傷、髖部骨折、下肢骨折、接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)、急性脊髓損傷引起癱瘓等均為5分；手術(shù)時間長短（大手術(shù)小于1 h為2分，超過3 h為5分）。需要注意的的是對于手術(shù)因素只能選擇一種納入評分，根據(jù)患者具體情況逐項累加計算總評分。根據(jù)總評分將患者分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個等級。觀察組按評分結(jié)果進行護理，Wells及kaprini評分均為低度危險者，術(shù)后麻醉清醒后即開始指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮及踝泵運動，所有接受關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后第1天在病情允許下在助行器幫助下下地活動，對于行骨科內(nèi)固定而不能下床活動的患者延長氣壓治療時間，從對照組每天2次，每次30 min改為每天2次，每次2 h，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練時間兩組相同；中度危險者，告知患者評分的意義。采用機械預(yù)防與藥物預(yù)防相結(jié)合的方法。對患者進行氣壓治療、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，開展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，使患肢早期即可開展主動功能鍛煉，鼓勵患者行踝泵運動或在助行器幫助下下床站立或行走，增強下肢肌肉收縮力量，有利靜脈回流。鼓勵患者行深呼吸訓(xùn)練，在胸廓呼吸運動過程中，胸腔負(fù)壓也有利循環(huán)系統(tǒng)血液的回流。術(shù)后12 h予低分子肝素鈉皮下注射。通過機械預(yù)防與藥物預(yù)防相結(jié)合，減少血栓發(fā)生幾率。術(shù)后注意行血漿D-二聚體檢驗，檢驗值明顯異常者或下肢腫脹者行下肢血管超聲檢查篩查，對于小腿肌間靜脈血栓者停止氣壓治療，但繼續(xù)行主動功能鍛煉，包括踝泵運動，對于發(fā)生腘靜脈血栓及髂股靜脈血栓者，行患肢制動及抬高患肢處理，暫停術(shù)后功能鍛煉，予口服華法林治療?？诜A法林的患者，護理時注意觀察患者有無牙齦出血、鼻衄等癥狀，及時告知醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。肢體腫脹情況通過測量小腿及大腿周徑、評估下肢皮膚張力來觀察其變化；高度風(fēng)險及以上者，術(shù)后第1天即行D-二聚體檢測及下肢血管超聲檢查，根據(jù)有無血栓情況決定術(shù)后功能鍛煉方案，具體預(yù)防方案同中度危險者，對于高度危險者注意增加護理巡房次數(shù)，注意詢問患者有無胸悶不適等情況，對已經(jīng)發(fā)生血栓的患者，注意心理疏導(dǎo)，減輕患者及家屬的焦慮情緒。

1.3 血栓評定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者術(shù)后通過下肢血管超聲檢查來篩查有無靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩獨立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者Wells及Caprini評分比較 所有患者均采用Wells及Caprini評分聯(lián)合評分，每組患者的深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險程度構(gòu)成比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組患者Wells及Caprinip評分情況比較

2.3 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生小腿肌間靜脈血栓1例，腘靜脈血栓1例，發(fā)生率為3.3%，對照組6例小腿肌間靜脈血栓血栓，腘靜脈及髂股靜脈血栓3例，發(fā)生率為15%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.904，P=0.027)。

3 討論

3.1 臨床工作中，骨科大手術(shù)的患者容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，栓子脫落導(dǎo)致致命性的肺栓塞，90%的致命性肺栓塞通常發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)。目前在骨科血栓預(yù)防指南下開展的常規(guī)護理方案已經(jīng)明顯降低了致命性肺栓塞的發(fā)生率，但如何發(fā)現(xiàn)潛在的未出現(xiàn)臨床癥狀的血栓成為日常護理工作中的難題。日常護理工作中，對接受手術(shù)的患者進行血栓風(fēng)險因素的評分，根據(jù)評分結(jié)果對可能發(fā)生下肢靜脈血栓高風(fēng)險患者進行B超篩查，早期發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的下肢靜脈血栓，采取相應(yīng)的護理及治療方案，早期可減少致命性肺栓塞的發(fā)生，后期可減少深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全引起的后遺癥。Wells及Caprini均提出了各自的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)通過wells及Caprini評分對患者進行血栓風(fēng)險評估，根據(jù)評分結(jié)果進行預(yù)見性護理，主動應(yīng)對可能出現(xiàn)的不良后果,積極參與到血栓的預(yù)防及治療工作中來，實現(xiàn)了護理模式的轉(zhuǎn)變[6]。

3.2 骨科大手術(shù)患者進行Wells及Caprini評分的意義。既往臨床工作中，對于DVT篩選，主要是用下肢血管超聲或下肢靜脈造影來明確。下肢血管造影為一種侵襲性檢查，存在穿刺部位感染、疼痛、造影劑的過敏反應(yīng)等風(fēng)險，下肢血管超聲為非侵入性檢查，已經(jīng)成為主要檢查手段，但檢查結(jié)果與影像科醫(yī)師的經(jīng)驗有一定相關(guān)。兩種檢查方式對骨科患者，尤其是老年髖部骨折的患者,存在檢查困難、延長術(shù)前等待時間等情況，導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費用增加、病死率上升的情況[7]。既往臨床工作中采用Autar評分表對接受骨科大手術(shù)的患者進行血栓風(fēng)險評估，但有研究發(fā)現(xiàn)Autar評分靈敏度及特異度為88.5%和57.9%[8]，張亞等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用Autar評分評估低風(fēng)險組的患者深靜脈血栓形成的效果不佳，假陽性率達(dá)91%，因此尋找有效方法來進行血栓風(fēng)險評估并開展相應(yīng)的護理工作成為研究的重點。文獻報道，Wells評分作為排除DVT的測試，具有敏感性低，特異性高的優(yōu)勢，而Caprini評分作為篩查測試，具有敏感性高，特異性低的特點[10]，因此在日常護理工作中采用Wells評分聯(lián)合Caprini評分來評估骨科大手術(shù)患者血栓發(fā)生的風(fēng)險，具有評估效果敏感性及特異性均升高的優(yōu)勢。如果接受骨科大手術(shù)的患者Caprini評分≥4分，深靜脈血栓形成的風(fēng)險增高，則進行B超檢查的意義明顯升高，如接受骨科大手術(shù)的患者評分為低分險，髖部骨折的患者進行急診或亞急診手術(shù)的風(fēng)險下降[11]。觀察組基于評分基礎(chǔ)的護理方案因為其具有針對性強的特點，避免了高風(fēng)險患者致命性肺栓塞的發(fā)生，血栓發(fā)生的幾率也出現(xiàn)下降。

3.3 研究的不足之處。由于篩查采用的是下肢血管超聲檢查，不是靜脈造影這一金標(biāo)準(zhǔn)，可能會影響血栓檢出率，同時樣本量偏小，也需要今后的工作中進一步觀察。但目前的研究表明，接受骨科大手術(shù)的患者，采用Wells評分聯(lián)合Caprini評分進行風(fēng)險評估，并在評分基礎(chǔ)下采用相對應(yīng)的預(yù)見性護理措施，可有效降低骨科大手術(shù)患者的血栓發(fā)生風(fēng)險，值得在臨床推廣使用。