虞賠賠 鄭雪梅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

近年來，冠心病 （coronary artery heart disease，CHD）的發(fā)病率和死亡率逐年上升，并伴隨著多種并發(fā)癥，已成為嚴(yán)重危害人類生命健康的常見慢性病之一[1-3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前臨床治療冠心病的最常用手段[4，5]，但PCI僅能解除冠狀動(dòng)脈狹窄并改善心肌缺血癥狀，不能從根本上減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，加之患者不重視冠心病危險(xiǎn)因素的預(yù)防，術(shù)后很容易引發(fā)支架內(nèi)再狹窄。因此，需要關(guān)注患者出院后的護(hù)理，連續(xù)性護(hù)理干預(yù)[6]是指依據(jù)患者和醫(yī)護(hù)人員共同制定個(gè)性化干預(yù)措施實(shí)施護(hù)理，從而改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)患者培養(yǎng)自我管理意識(shí)，減少心臟不良事件的發(fā)生。本研究旨在探討連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對PCI術(shù)后患者焦慮心理、自我管理水平和危險(xiǎn)因素控制的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2014年6月至2016年12月我科收治的120例PCI術(shù)后冠心病患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診并成功接受PCI；②自愿參與本研究，并簽署知情同意書；③具備一定的理解和溝通能力；④通訊暢通，能隨時(shí)接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的慢性疾病者；②有認(rèn)知功能障礙或既往有精神病史不能配合者。根據(jù)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各60例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 接受心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括日常生活指導(dǎo)：合理運(yùn)動(dòng)、控制飲食、按醫(yī)囑服藥，心血管事件自救措施的健康宣教；出院指導(dǎo)：出院時(shí)再次強(qiáng)調(diào)健康生活對心臟恢復(fù)的重要性，囑患者復(fù)診時(shí)間和咨詢方式，出院后每月進(jìn)行電話回訪解答患者疑問。

1.2.2 觀察組 從入院到出院后6個(gè)月內(nèi)，在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由工作經(jīng)驗(yàn)超過5年的心內(nèi)科醫(yī)師、主管護(hù)師、康復(fù)治療師、護(hù)校教師、營養(yǎng)師等10名成員組成連續(xù)性護(hù)理小組，其中心血管醫(yī)師負(fù)責(zé)病情及干預(yù)效果評(píng)估，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)計(jì)劃制定與調(diào)整，護(hù)師負(fù)責(zé)資料收集和隨訪，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食計(jì)劃制定與指導(dǎo)，護(hù)校教師負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析。所有組員學(xué)習(xí)連續(xù)性護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容、工作方法及心臟康復(fù)相關(guān)理論知識(shí)。

1.2.2.2 編制自我管理行為手冊 由小組成員與患者共同編制《PCI術(shù)后患者出院后自我管理行為手冊》，主要包括介入手術(shù)過程、用藥知識(shí)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)方式、日常生活管理、急救知識(shí)等內(nèi)容。采用通俗易懂、圖文并茂的講解，滿足各層次患者的需求。

1.2.2.3 評(píng)估患者 在患者病情穩(wěn)定的情況下，與患者面對面溝通，了解患者的病史、體格檢查、生活質(zhì)量、飲食習(xí)慣等信息，建立個(gè)人檔案，對患者完成個(gè)體化評(píng)估。

1.2.2.4 生活方式干預(yù) 指導(dǎo)患者徹底戒煙戒酒，告知患者吸煙對PCI術(shù)后再狹窄以及藥物吸收的影響，并聯(lián)合家屬對患者進(jìn)行長期的戒煙督促，引導(dǎo)患者尋找替代方式，避開有煙環(huán)境；指導(dǎo)患者填寫生活日記表，記錄血壓、體重、服藥、攝取的食物名稱和份量、運(yùn)動(dòng)情況等，使患者形成量化概念。告知患者及家屬藥物用法、用量以及不良反應(yīng)，對于老年和工作繁忙的患者，傳授一些有利于堅(jiān)持服藥的小技巧，通過設(shè)置服藥鬧鈴、隨身攜帶小藥盒等方法提示患者按時(shí)服藥；指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，對于適應(yīng)性較低的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在運(yùn)動(dòng)能力的50%左右為宜，較高適應(yīng)性的患者可設(shè)置80%左右，告知患者從熱身運(yùn)動(dòng)做起，逐步進(jìn)行行走、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)，俯臥撐，彈力帶等阻力運(yùn)動(dòng)，拉伸等柔韌性運(yùn)動(dòng)，音樂、冥想等放松運(yùn)動(dòng)，幫助患者做好體重控制的同時(shí)增強(qiáng)患者體質(zhì)。

1.2.2.5 社會(huì)心理管理 及時(shí)了解患者的精神狀態(tài)，評(píng)估患者是否出現(xiàn)焦慮、抑郁、易怒、逃避等不良心理，指導(dǎo)患者排解對疾病的消極認(rèn)知，每月舉辦一場病友交流會(huì)，幫助患者吐露心聲，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行力所能及的功能的工作，幫助患者早日融入社會(huì)生活。

1.2.2.6 隨訪 提供多種通訊方式，使醫(yī)患溝通更便捷。出院后3個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行電話隨訪1次，3個(gè)月后每月電話隨訪1次，了解患者健康狀況和護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施情況，同時(shí)每周通過微信群、QQ群、短信等媒介發(fā)布健康宣教材料，鼓勵(lì)患者參與群聊，增強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別在入院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月評(píng)估患者心理狀況、自我管理水平和危險(xiǎn)因素控制情況。

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（SAS） 該量表根據(jù)患者最近一周的感覺來評(píng)定患者焦慮癥狀情況[8]，包括20個(gè)條目，采取4級(jí)評(píng)分制，滿分為80分，40～50表示患者有焦慮傾向，51～60表示輕度焦慮，61～70表明中度焦慮，＞70表示重度焦慮。

1.3.2 自我管理水平評(píng)價(jià) 自行設(shè)計(jì) 《冠心病PCI術(shù)后患者自我管理行為評(píng)價(jià)表》，問卷的重測信度為0.910，內(nèi)容效度為0.913。該評(píng)價(jià)表包含3個(gè)維度：治療依從性管理、疾病知識(shí)管理和不良嗜好管理，共21個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分，滿分105分，評(píng)分越高，表示患者自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.3 冠心病危險(xiǎn)因素控制 參考2007修訂版AHA/ACC（美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)）冠心病患者危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)[9]，包含5個(gè)維度，采用頻數(shù)計(jì)分，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即計(jì)1分，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)0分。其中血壓（BP）＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），合并糖尿病患者 BP＜143/90 mmHg；空腹血糖（FB）＜6.1 mmol/L；低 密 度 脂 蛋 白 （LDL-C）＜2.6 mmol/L完全戒煙并避免被動(dòng)吸煙；體重指數(shù)（BMI）參考WHO提出的亞洲人范圍為18.5～22.9 kg/m2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者焦慮評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者焦慮評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；連續(xù)性護(hù)理干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后，兩組患者的焦慮得分均有所下降，但對照組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.6089，P＞0.05），觀察組組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=33.72,P＜0.01），且觀察組患者的焦慮得分均低于對照組（P＜0.01）。重復(fù)測量方差分析顯示，不同干預(yù)時(shí)間及不同干預(yù)方式焦慮得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且兩組患者焦慮得分在干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方法上存在交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者自我管理各維度得分比較 干預(yù)前兩組患者自我管理各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后，觀察組患者各維度得分均高于對照組（P＜0.01），且觀察組組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=88.26，197.1,79.05，P＜0.01），而對照組組間差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=2.943，0.415，1.86，P＞0.05）。 重復(fù)測量方差分析顯示，不同干預(yù)時(shí)間及不同干預(yù)方式自我管理各維度得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者自我管理各維度得分在干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方法上存在交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 3。

2.4 兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素控制得分比較 兩組患者干預(yù)前冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后3個(gè)月，觀察組患者冠心病危險(xiǎn)因素中僅BMI達(dá)標(biāo)數(shù)優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組患者冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)數(shù)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)焦慮評(píng)分比較

表3 兩組患者自我管理各維度得分比較

表4 兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素控制情況比較

3 討論

冠心病是臨床護(hù)理工作中常見的一類心臟疾病，臨床表現(xiàn)為胸痛、氣促、出汗及昏厥等癥狀，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康。研究表明[10]，多數(shù)冠心病患者及家屬忽視患者術(shù)后康復(fù)過程，加之較多醫(yī)院對患者隨訪工作和自我管理指導(dǎo)不足，導(dǎo)致心臟不良事件頻發(fā)。

3.1 連續(xù)護(hù)理能緩解PCI術(shù)后患者焦慮水平 本研究結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)前均處于輕度焦慮狀態(tài)，可能原因是患者在PCI術(shù)前經(jīng)歷心臟事件的痛苦折磨，且在認(rèn)知和心理上對手術(shù)療效心存疑慮和擔(dān)憂，這與曹平輝[11]的研究結(jié)果一致。連續(xù)性護(hù)理干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月，對照組焦慮得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明常規(guī)護(hù)理干預(yù)對緩解患者焦慮，效果不明顯；觀察組得分隨著干預(yù)時(shí)間呈遞增趨勢，不同時(shí)間點(diǎn)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩個(gè)干預(yù)點(diǎn)觀察組患者焦慮評(píng)分均低于對照組（P＜0.05），表明連續(xù)性護(hù)理干預(yù)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，這主要得益于觀察組連續(xù)性干預(yù)能及時(shí)掌握患者心理變化，并適時(shí)做出調(diào)整，使患者得到針對性的心理輔導(dǎo)，這與劉慧等[12]的研究結(jié)果一致。

3.2 連續(xù)護(hù)理能提高PCI術(shù)后患者自我管理水平 兩組患者干預(yù)前自我管理水平均處于中等偏下水平，原因主要是接受的健康教育不足，患者疾病知識(shí)匱乏，患者自我管理意識(shí)薄弱，這與尹麗丹[13]的調(diào)查結(jié)果一致。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組和對照組患者自我管理各維度得分均有所增高，表明PCI術(shù)后不久，患者改變不良行為意愿強(qiáng)烈，對疾病知識(shí)理解程度逐步加深，治療依從性也相應(yīng)提高，但是常規(guī)護(hù)理干預(yù)的健康宣教不易被患者接受，可能與傳統(tǒng)填鴨式健康宣教有關(guān)，而連續(xù)性護(hù)理干預(yù)采用多種形式進(jìn)行健康宣教，更加關(guān)注患者理解能力差異，不斷強(qiáng)化疾病要點(diǎn)記憶，充分調(diào)動(dòng)患者改變生活不良嗜好的意愿強(qiáng)烈，這與吳蓓蓓等[14]的研究結(jié)果一致。干預(yù)6個(gè)月后，對照組三個(gè)維度得分較3個(gè)月前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要由于患者身體逐漸恢復(fù)，缺乏院外指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)療費(fèi)用增加，患者治療依從性開始變差，且疾病知識(shí)學(xué)習(xí)與不良嗜好管理開始松懈；觀察組患者在連續(xù)性護(hù)理干預(yù)下各維度得分依然持續(xù)增長，且各維度得分均高于對照組（P＜0.001），表明隨著干預(yù)時(shí)間延長，患者自我管理意識(shí)持續(xù)提升，得益于觀察組對患者進(jìn)行持續(xù)個(gè)體化評(píng)估與指導(dǎo)，這與吳蕾[15]的研究結(jié)果一致。

3.3 連續(xù)護(hù)理可以改善PCI術(shù)后患者危險(xiǎn)因素控制情況 冠心病受多種危險(xiǎn)因素影響，對危險(xiǎn)因素加強(qiáng)預(yù)防與干預(yù)能明顯減少PCI術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生[16,17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率均較低，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明干預(yù)前兩組患者對冠心病危險(xiǎn)因素防控意識(shí)不足。干預(yù)后3個(gè)月，兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素中僅BMI達(dá)標(biāo)數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），表明常規(guī)護(hù)理干預(yù)和連續(xù)性護(hù)理干預(yù)均不能在短期內(nèi)提升患者對危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)數(shù)高于對照組，可能隨著出院時(shí)間的延長，患者對危險(xiǎn)因素控制意識(shí)下降，觀察組患者防范意識(shí)得到加強(qiáng)，再次證明連續(xù)性護(hù)理干預(yù)能做到持續(xù)、長期、個(gè)體指導(dǎo)監(jiān)督，有效地控制PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素，這與梁海群[18]的研究結(jié)果一致。

綜上所得，連續(xù)性護(hù)理干預(yù)能明顯緩解患者焦慮情緒，提高患者自我管理水平，增強(qiáng)患者對危險(xiǎn)因素的控制能力，體現(xiàn)連續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式的實(shí)用性和臨床應(yīng)用價(jià)值。