鄭嘉祺 柴倩文 魏力

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院）

隨著老齡化的不斷加深，截至2015年我國失能和部分失能老年群體達(dá)4 063萬人，占老年人口的28.2%，老年康復(fù)護(hù)理需求日趨強(qiáng)烈[1]。社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理是指護(hù)士利用社區(qū)醫(yī)療資源，因地制宜地為老年人提供日常保健康復(fù)、傷病后的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，促使他們正確堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，減少殘疾的影響，預(yù)防繼發(fā)殘疾，以實(shí)現(xiàn)最大程度的康復(fù)?；谄浞奖阈?、快捷性、經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)勢，今后社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理需求將不斷攀升[2]。但是我國相應(yīng)的?？迫瞬排囵B(yǎng)現(xiàn)狀卻極為嚴(yán)峻：社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理人才嚴(yán)重匱乏，現(xiàn)有社區(qū)護(hù)士康復(fù)護(hù)理理論及技能欠缺。同時(shí)，護(hù)理教育體系中尚未開設(shè)社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理課程，目前的繼續(xù)教育資源無法滿足護(hù)士培訓(xùn)需求[3]。因此，專業(yè)人才的規(guī)范化培養(yǎng)迫在眉睫?！度珖o(hù)理發(fā)展規(guī)劃 （2016-2020）》及《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2015-2020年）》將老年護(hù)理及社區(qū)康復(fù)列為重點(diǎn)發(fā)展目標(biāo)[4,5]。以此為契機(jī)，本研究構(gòu)建基于“目標(biāo)-過程模式”的社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系，為我國社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理人才的規(guī)范化教育培訓(xùn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題組 課題組成員共5人，分別從事醫(yī)療行政管理、社區(qū)護(hù)理管理、醫(yī)院護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)工作。該小組主要負(fù)責(zé)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，調(diào)研社區(qū)護(hù)士老年康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)需求，編制專家函詢問卷，確定專家并進(jìn)行函詢，以及統(tǒng)計(jì)分析工作。

1.2 初步擬定社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系 基于“目標(biāo)-過程模式”和文獻(xiàn)回顧的理論基礎(chǔ)，小組成員訪談3名社區(qū)護(hù)理專家（衛(wèi)生管理、護(hù)理教育和臨床護(hù)理方向各1名），結(jié)合社區(qū)護(hù)士老年康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)需求調(diào)查結(jié)果和我國社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀，修訂形成核心知識(shí)體系的6個(gè)一級(jí)知識(shí)指標(biāo)（社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理概述、社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理評(píng)定、社區(qū)老年康復(fù)治療方法、社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理技術(shù)、社區(qū)老年常見疾病的康復(fù)、社區(qū)護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)）及54個(gè)二級(jí)知識(shí)指標(biāo)。

1.3 專家函詢

1.3.1 專家的遴選 在康復(fù)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及與研究主題相關(guān)的分支學(xué)科中選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)識(shí)淵博，并具有權(quán)威性及代表性的專家。入選專家需具備以下條件：①從事社區(qū)臨床護(hù)理/社區(qū)護(hù)理教育/社區(qū)護(hù)理管理領(lǐng)域工作10年及以上，且為副高及以上職稱。②從事社區(qū)醫(yī)療/社區(qū)康復(fù)/社區(qū)醫(yī)療管理的醫(yī)生，具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，且為副高及以上職稱。③從事社區(qū)老年護(hù)理的專家，具有豐富的科研經(jīng)歷，且為副高及以上職稱。具備上述條件之一者，且遵循知情同意及自愿原則，方可入選專家組。德爾菲法專家函詢的人數(shù)以研究課題的大小和涉及面的寬窄為依據(jù)，一般8～20人為宜[6]。本研究選擇的代表性專家涵蓋與研究主題相關(guān)各個(gè)分支學(xué)科，最終確定函詢專家12人。

1.3.2 德爾菲法專家函詢過程 根據(jù)初步擬定的核心知識(shí)體系，形成第1輪專家函詢表。專家函詢表由四部分組成，第一部分為專家一般情況調(diào)查表；第二部分為社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系的指標(biāo)；第三部分為專家的判斷依據(jù)；第四部分為專家的熟悉程度。于2017年7月至9月通過電子郵件或現(xiàn)場發(fā)放的方式進(jìn)行專家函詢。根據(jù)第1輪函詢專家提出的修改意見，經(jīng)課題組討論修訂，形成第2輪函詢問卷，請專家再次進(jìn)行重要性評(píng)分。

采用Likert 5級(jí)評(píng)分方法進(jìn)行各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分，1分為不重要，2分為不太重要，3分為一般重要，4分為重要，5分為很重要。要求專家逐條評(píng)分并提出修改意見。各級(jí)知識(shí)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：滿足重要性評(píng)分＞3.50且變異系數(shù)＜0.25[7]，并結(jié)合專家及課題組的評(píng)議結(jié)果確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010和SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。專家的一般情況，如年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限等個(gè)人基本情況采用描述性分析。專家的積極性用問卷回收率表示，專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，為判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度系數(shù)（Cs）和的算術(shù)均值。專家意見集中程度用重要性評(píng)分均數(shù)、滿分頻率來表示。專家意見離散程度采用變異系數(shù)（CV）表示。協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示函詢專家對全部條目評(píng)價(jià)的協(xié)調(diào)程度。顯著性檢驗(yàn)是專家一致程度的可信檢驗(yàn)，如果P＜0.05，則表明專家意見高度協(xié)調(diào)[6]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 自2017年7月至9月，共12名專家完成了2輪專家函詢，其中4名來自高校護(hù)理學(xué)院（均從事社區(qū)護(hù)理教學(xué)與研究工作），6名來自三級(jí)甲等醫(yī)院，2名來自社區(qū)護(hù)理管理崗位。高級(jí)職稱8名，副高級(jí)職稱4名。年齡37～55歲，平均（45.20±7.53）歲；學(xué)歷博士3名、碩士5名、本科4名。工作年限 15～32 年，平均（23.40±8.08）年。

2.2 專家的積極程度 兩輪專家函詢共發(fā)放問卷24份，回收24份，有效率、回收率均為100%。說明相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍Ρ狙芯筷P(guān)心合作程度很高，認(rèn)可本研究的研究意義和價(jià)值。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)Cr=（Ca+Cs）/2，本研究兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均為0.887，其中Ca=0.916，Cs=0.858，表明函詢結(jié)果可靠。

2.4 專家的意見集中程度 經(jīng)過兩輪專家函詢后，各級(jí)知識(shí)指標(biāo)的重要性評(píng)分為3.83～5.00，變異系數(shù)為0～0.248，見表 1。

2.5 專家的意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾(Kendall’s W)和諧系數(shù)表示。本次研究兩輪專家函詢中，第一輪函詢各級(jí)指標(biāo)和諧系數(shù)分別為0.59，0.62，第二輪函詢各級(jí)知識(shí)指標(biāo)和諧系數(shù)分別為 0.50，0.43，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明專家意見相對一致，函詢結(jié)果可靠。見表2。

表2 兩輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.6 社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系的確定 依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家提出的修改意見，課題組經(jīng)過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)狀，對核心知識(shí)體系進(jìn)行如下修訂：①刪除7項(xiàng)二級(jí)知識(shí)指標(biāo)。包括“正常老化的生理、心理改變”、“家庭照顧模式”、“個(gè)案護(hù)理模式”、“臨床實(shí)踐者的角色功能”、“教育者的角色功能”、“管理者的角色功能”和 “臨床護(hù)理專家的角色功能”。②進(jìn)行課程內(nèi)容細(xì)節(jié)調(diào)整。將針灸/按摩/拔罐、中醫(yī)治療合并為傳統(tǒng)康復(fù)治療；將奧瑞姆自護(hù)理論、紐曼系統(tǒng)模式、老年康復(fù)護(hù)理模式合并為康復(fù)護(hù)理相關(guān)理論。③修訂3項(xiàng)知識(shí)指標(biāo)名稱。將“康復(fù)護(hù)理評(píng)定”修訂為“社區(qū)康復(fù)護(hù)理評(píng)定”；用“骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)護(hù)理”替代 “骨關(guān)節(jié)及骨系統(tǒng)疾病的康復(fù)護(hù)理”；將“心胸外科手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理”更新為“心血管疾病的康復(fù)護(hù)理”。④增加9項(xiàng)知識(shí)指標(biāo)內(nèi)容，使專業(yè)知識(shí)理論結(jié)構(gòu)更合理。增加了“康復(fù)護(hù)理定義”、“老年康復(fù)護(hù)理特點(diǎn)”、“吞咽障礙評(píng)定”、“排泄障礙評(píng)定”、“壓瘡評(píng)定”、“失禁性皮炎評(píng)估”、“康復(fù)治療中輔助器具的應(yīng)用”、“心理康復(fù)護(hù)理”和“康復(fù)護(hù)理治療記錄的病案書寫”的知識(shí)指標(biāo)內(nèi)容。最終確定社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系，共包含6個(gè)一級(jí)知識(shí)指標(biāo)，53個(gè)二級(jí)知識(shí)指標(biāo)。

3 討論

3.1 社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系的可靠性與科學(xué)性 本研究兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%，且在函詢過程中有6名專家對指標(biāo)內(nèi)容提出修改意見，表示函詢專家具有極高的積極性，對本研究持支持態(tài)度，保障了后續(xù)數(shù)據(jù)分析的可靠性。專家權(quán)威系數(shù)＞0.7為可接受[8]。本研究兩輪專家函詢中，專家權(quán)威系數(shù)為0.887，可以認(rèn)為具有權(quán)威性，咨詢結(jié)果可靠。變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家意見的集中程度，一般認(rèn)為變異系數(shù)小于0.25，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.3～0.5表示專家意見較為集中[9]。本研究各指標(biāo)變異系數(shù)均小于0.25，一級(jí)和二級(jí)知識(shí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.50，0.43，說明專家意見趨于一致。本研究各環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵照德爾菲法的運(yùn)用規(guī)則及篩選標(biāo)準(zhǔn)，確保了研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。

3.2 社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系構(gòu)建的指導(dǎo)理論 泰勒的“目標(biāo)模式”指出課程編制的核心是確立課程目標(biāo)，包括目的目標(biāo)、內(nèi)容選擇、內(nèi)容組織和評(píng)價(jià)。它是應(yīng)用廣泛的科學(xué)課程編制模式，可以使本知識(shí)體系條理化、邏輯化[10]。但是，該模式忽視了教學(xué)的動(dòng)態(tài)性和持續(xù)性，同時(shí)教學(xué)評(píng)價(jià)也很難準(zhǔn)確反映每個(gè)學(xué)生的真實(shí)發(fā)展水平。斯騰豪斯的“過程模式”彌補(bǔ)了這點(diǎn)不足。該模式強(qiáng)調(diào)教師與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)式學(xué)習(xí)、討論，科學(xué)探索解決問題的方法。在此過程中，教師幫助學(xué)生養(yǎng)成解決實(shí)際問題的綜合能力。本知識(shí)體系注重培養(yǎng)學(xué)生老年康復(fù)護(hù)理技能和解決實(shí)際臨床問題的能力，與該模式相契合[11]。由于該體系由理論與實(shí)踐培訓(xùn)綜合而成，因此，課題組成員將兩種模式融合，以課程目標(biāo)為導(dǎo)向，以過程模式為補(bǔ)充，采用“目標(biāo)-過程模式”指導(dǎo)構(gòu)建社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系。該融合模式已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)其他領(lǐng)域的教學(xué)改革和研究，教學(xué)成果顯著[12,13]。

3.3 社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系的內(nèi)容分析 通過文獻(xiàn)回顧，參考國內(nèi)外社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理的知識(shí)結(jié)構(gòu)[14,15]，密切結(jié)合我國社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)和要求[16]，形成社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理知識(shí)體系。該體系全面反映了我國社區(qū)老年康復(fù)護(hù)士的崗位勝任特征[17]。

本核心知識(shí)體系注重社區(qū)護(hù)士常見康復(fù)護(hù)理技術(shù)的培養(yǎng)，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。本課題組前期對社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)需求的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，85%的護(hù)士希望以理論和實(shí)踐相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)。因此，該體系中一級(jí)知識(shí)指標(biāo)“社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理評(píng)定”及“社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理技術(shù)”以理論知識(shí)講授與護(hù)理實(shí)踐結(jié)合的方式進(jìn)行。從表1可見，專家普遍認(rèn)為“社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理技術(shù)”的培訓(xùn)比較重要，故于該體系中，提高了這一指標(biāo)所占內(nèi)容比例。

現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)以殘障人士自身發(fā)展需求為出發(fā)點(diǎn)，協(xié)助殘障人士與社區(qū)環(huán)境互動(dòng)，從而提高其社會(huì)參與力[18]。有別于以往以疾病為導(dǎo)向的“康復(fù)護(hù)理”課程，本核心知識(shí)體系包含了患者康復(fù)指導(dǎo)與訓(xùn)練、心理康復(fù)護(hù)理等專項(xiàng)內(nèi)容，使患者共同參與康復(fù)進(jìn)程，充分給予人文關(guān)懷，促進(jìn)身心康復(fù)，與現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)的真正內(nèi)涵相符。

本核心知識(shí)體系從實(shí)際工作出發(fā)，于理論與實(shí)踐教學(xué)中融入職業(yè)道德與素養(yǎng)教育，提高社區(qū)護(hù)士綜合素質(zhì)，有助于促進(jìn)社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高社區(qū)康復(fù)老年群體對社區(qū)護(hù)理的認(rèn)同度與滿意度。

4 小結(jié)

本研究以“目標(biāo)-過程模式”為理論基礎(chǔ)，并結(jié)合我國國情，嚴(yán)格遵循德爾菲法專家函詢規(guī)則初步構(gòu)建了我國社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理核心知識(shí)體系，兼具理論層次性與臨床實(shí)用性。該核心知識(shí)體系對我國社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理人才的規(guī)范化培訓(xùn)具有一定參考價(jià)值。但是本研究尚處于理論階段，需要于臨床實(shí)踐中驗(yàn)證完善此知識(shí)體系，并建立對應(yīng)的人才培訓(xùn)模式，這也是課題組進(jìn)一步的研究方向。