李媛 陳曉鋒 黃曉銘 劉園園

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

過敏性鼻炎又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，主要由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，導(dǎo)致鼻腔黏膜水腫、鼻癢、噴嚏、分泌物增多等一系列癥狀，易常年性反復(fù)發(fā)作。過敏性鼻炎相當(dāng)于中醫(yī)“鼻鼽”所描述的癥候，中醫(yī)認(rèn)為，過敏性鼻炎的發(fā)病原因，多與肺氣虛有關(guān)[1]。

雖然過敏性鼻炎不是一種嚴(yán)重疾病，但可以影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)以及工作效率，并且造成經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。目前尚無特效藥治療過敏性鼻炎[2]。西醫(yī)主要治療方法為使用抗組胺藥，但其中樞抑制和遠(yuǎn)期療效的不確定性一直有爭(zhēng)議[3]。 近年多種臨床實(shí)驗(yàn)證明中醫(yī)外治方法治療過敏性鼻炎，療效較西藥持久，并且副作用小[4]。三伏灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道[5-7]，三伏灸可持久有效地緩解過敏性鼻炎患者的癥狀，使患者的生活質(zhì)量得到顯著改善。但研究尚存在爭(zhēng)議[8]，如其他節(jié)氣期間進(jìn)行穴位貼敷對(duì)過敏性鼻炎患者的臨床表現(xiàn)的改善亦有效，三伏灸與平常灸的治療有同樣的療效等[9]。

故本研究收集關(guān)于三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過Meta分析的方法，求證該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀、臨床療效及其可應(yīng)用性，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，排除重復(fù)發(fā)表或重復(fù)檢出的文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為過敏性鼻炎[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除急、慢性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎以及鼻竇炎者；②合并心、肺、肝、腎功能重度衰竭者、既往有精神病疾病史者、妊娠或產(chǎn)后患者；③無明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施 納入標(biāo)準(zhǔn)：①三伏灸治療對(duì)照西藥干預(yù)措施；②三伏灸治療+西藥對(duì)照僅使用西藥干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照組接受或不明確是否在三伏灸的同時(shí)合并有其他治療作用的中藥、針灸等中醫(yī)療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括總有效率、無效率；生存質(zhì)量、不良事件的數(shù)量和類型、血清或鼻分泌物特異性IgE檢查、變應(yīng)原鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2018年7月中公開發(fā)表的三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)：①Cochrane library；②PubMed；③MEDLINE；④中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM)；⑤中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)；⑥維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (VIP)；⑦萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括：sanfu moxibustion/sanfu*and moxibustion/（dog days of summer）and moxibustion；Rhinitis,Atrophic/Rhinitis,Vasomotor/Rhinitis,Allergic/Rhinitis,Allergic,Seasonal/Rhinitis,Allergic,Perennial/Respiratory Hypersensitivity/Alveolitis,Extrinsic Allergic。中文檢索詞包括：天灸/三伏灸/三伏天天灸；鼻炎/鼻炎，變應(yīng)性，常年性/鼻炎，變應(yīng)性，季節(jié)性/鼻鼽/過敏性鼻炎/變態(tài)反應(yīng)性鼻炎。

1.3 數(shù)據(jù)的收集和分析

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的選擇，利用文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress進(jìn)行排重，通過閱讀所查找到的文獻(xiàn)題目和摘要，以剔除明顯不合格的文獻(xiàn)，對(duì)可能合格的文獻(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)行全文篩選；對(duì)初篩出可能合格的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀和評(píng)估其全文的方法學(xué)部分，提取文獻(xiàn)中的相關(guān)信息，以確定文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并決定該文獻(xiàn)是否納入；如有異議，通過討論或由第3名研究者仲裁。如果分歧是不可解決的,這篇文章將被標(biāo)記為“等待評(píng)估”,將聯(lián)系作者等途徑獲取更多信息后再?zèng)Q定取舍。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取和管理 由2位研究者根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容制訂標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表，遇到任何分歧需通過討論或由第3位研究者的意見來解決分歧。資料提取表包括：①基本信息：標(biāo)題、作者、發(fā)表的相關(guān)信息；②研究對(duì)象的特征：年齡、性別和人口學(xué)特征、樣本含量,以及過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病嚴(yán)重程度等可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的因素；③研究方法和可能存在的偏倚：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、退出和失訪；④干預(yù)措施的特征：藥物配制、取穴、操作方法、治療時(shí)間、注意事項(xiàng)；⑤結(jié)局指標(biāo)：療效測(cè)量指標(biāo)（主要和次要指標(biāo)）、療程及結(jié)果評(píng)價(jià)，不良事件的數(shù)量及類型。

提取的數(shù)據(jù)資料均輸入系統(tǒng)評(píng)價(jià)管理軟件RevMan 5.3，進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)果的分析和報(bào)告。

1.3.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 5.1.0的 “質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括是否存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、損耗偏倚、測(cè)量偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚。由2位研究者獨(dú)立從上述6個(gè)方面7個(gè)條目進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)每個(gè)條目依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)則做出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”、“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”的判定結(jié)果。獨(dú)立完成評(píng)價(jià)后，2位研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若有分歧，咨詢第3位評(píng)價(jià)員。

此外，還將評(píng)估納入的研究是否保證了組間基線狀態(tài)的可比性。

1.3.4 缺失數(shù)據(jù)的處理 針對(duì)缺失的數(shù)據(jù)，盡量與原研究者聯(lián)系，確定隨機(jī)納入研究對(duì)象的數(shù)目、按照方案執(zhí)行的樣本數(shù)目及意向性分析 (intention-to-treat,ITT）對(duì)象數(shù)目等，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于那些高損耗率和缺失數(shù)據(jù)的研究，通過敏感度分析來評(píng)估未進(jìn)行ITT分析的缺失數(shù)據(jù)是否對(duì)總體治療效果有影響。

1.3.5 評(píng)估異質(zhì)性 通過χ2檢驗(yàn)確定各試驗(yàn)間異質(zhì)性。當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時(shí)，表示各研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%時(shí)，各組間具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.3.6 評(píng)估報(bào)告偏倚 以樣本含量為縱軸，以效應(yīng)量為橫軸（OR值），做散點(diǎn)圖，采用RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖進(jìn)行評(píng)估。

1.3.7 數(shù)據(jù)合成 若研究結(jié)果質(zhì)量高且同質(zhì)性好，則將研究結(jié)果進(jìn)行匯總合成。并以Cochrane干預(yù)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)為準(zhǔn)則，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)151篇（含英文文獻(xiàn)1篇）。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)閱讀文章、摘要，再進(jìn)一步閱讀全文后，最終納入5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中文文獻(xiàn)，具體文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 檢索文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 見表1。

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 見表2、圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀總有效率

2.4 Meta分析 圖3顯示4項(xiàng)三伏灸治療過敏性鼻炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果。4項(xiàng)試驗(yàn)的95%CI橫線落在等效豎線右側(cè)，顯示三伏灸可提高過敏性鼻炎的總有效率。

納入的 4項(xiàng)研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=4.31，P=0.23（P＞0.05），研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，其合并效應(yīng)量OR=2.72[1.77,4.17]，Z=4.58（P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示三伏灸療法可提高過敏性鼻炎的總有效率，且三伏灸組優(yōu)于西藥組。

2.5 發(fā)表偏倚的識(shí)別 本研究納入的研究較少，病例數(shù)偏少，無法繪制漏斗圖，因此尚不能排除存在發(fā)表偏倚的可能。

3 討論

近年來，由于生活方式改變，空氣污染等因素影響，過敏性鼻炎的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。三伏灸療法是利用全年中陽(yáng)氣最盛的三伏天借助藥物刺激穴位，是融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性中醫(yī)外治方法，以“冬病夏治”[15]之法而起到調(diào)理過敏性鼻炎的特稟質(zhì)和氣虛質(zhì)的體質(zhì)因素[16]。通過連續(xù)治療和積累，從而發(fā)揮三伏灸治療本病的穩(wěn)定療效[17]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3.1 納入研究的質(zhì)量 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的4項(xiàng)研究均為RCT，4項(xiàng)研究在隨機(jī)分配方法中，都只提及“隨機(jī)”，文中信息不詳，難以判斷正確與否；4項(xiàng)研究均未描述隱匿分配方法；對(duì)于盲法的采用，4項(xiàng)研究未在文中提及；4項(xiàng)研究均無缺失數(shù)據(jù)，完整報(bào)告了預(yù)先指定的主要結(jié)局指標(biāo)；對(duì)于其他偏倚，1項(xiàng)研究[14]對(duì)于過敏性鼻炎的西藥治療，藥物不相同，明顯基線不平衡，存在高風(fēng)險(xiǎn)，其他3項(xiàng)研究均比較了年齡、性別、婚姻狀況等基線資料，結(jié)果顯示兩組的基線相同，具有可比性（P＞0.05）。4項(xiàng)研究對(duì)于退出和失訪均沒有明確說明?？傊?，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的方法存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 研究結(jié)論及臨床意義 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)最終納入4項(xiàng)研究，共納入500例患者。經(jīng)過偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，所納入文獻(xiàn)存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，但由于納入的研究對(duì)象較少，病例數(shù)少，無法繪制漏斗圖，尚不能排除存在發(fā)表偏倚的可能。Meta分析結(jié)果提示，三伏灸療法可提高過敏性鼻炎的總有效率，且三伏灸組優(yōu)于西藥組，治療手段安全、有效，可用于過敏性鼻炎的治療。

3.3 本研究的局限性和展望 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合了同類研究結(jié)果，增加了樣本含量，提高了統(tǒng)計(jì)效能，為臨床治療過敏性鼻炎提供了依據(jù)。但本研究尚存在以下不足之處：①納入的RCT數(shù)量較少，病例數(shù)偏小，漏斗圖繪制意義不大；②各研究均未交代隨機(jī)方案、分配隱藏和盲法，可能使研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚；③由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無法獲得陰性結(jié)果的數(shù)據(jù)，所納入的文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，故存在發(fā)表偏倚。④各研究沒有描述治療后的隨訪情況，因此無法判斷三伏灸的長(zhǎng)期療效和復(fù)發(fā)率。三伏灸作為外用療法具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本文尚未納入其他節(jié)氣進(jìn)行的穴位貼敷，是否其他節(jié)氣期間進(jìn)行穴位貼敷和療程的控制對(duì)過敏性鼻炎患者的臨床表現(xiàn)的改善亦有效，可做進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，雖然三伏灸可作為安全、有效的治療手段，適宜用于過敏性鼻炎的治療。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究樣本含量偏小，而且質(zhì)量偏低，證據(jù)強(qiáng)度有限，包括對(duì)遠(yuǎn)期干預(yù)效果的評(píng)價(jià)都需要有更高質(zhì)量的研究加以證實(shí)。