李三秀

內(nèi)容提要：日本的長期護理保險制度稱為“介護保險”，成立于2000年，是應對老齡化快速進展背景下老年人，特別是失能、半失能老年人長期護理問題的一個有效制度對策。近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，如何在我國構(gòu)建老年人長期護理工作是迫切需要解決的問題，歸納總結(jié)日本長期護理保險的經(jīng)驗，對我國構(gòu)建相關(guān)制度有重要的參考借鑒意義。本文對日本長期護理保險制度建立的背景以及制度的具體構(gòu)成內(nèi)容進行了介紹性分析，在總結(jié)日本長期護理保險制度的突出特點后，對我國在構(gòu)建長期護理制度中可以借鑒的方面提出了有針對性的政策建議。

一、日本長期護理保險制度概況

日本長期護理保險制度稱為“介護保險”制度，2000年4月1日開始實行，制度概況如圖1所示。

圖1 日本長期護理保險制度概況

（一）保險者

日本長期護理保險制度的保險者為居民所在地的基層政府組織，即市町村①包括東京都的23個區(qū)。政府，它具體負責長期護理保險的實施，管理與被保險者相關(guān)的事務，如保險費的征收、保險給付、護理資格認定以及相關(guān)的宣傳活動等。中央政府、都道府縣政府在長期護理保險制度中的職責，一是為該保險提供財政方面的支持和幫助；二是制定統(tǒng)一的保險規(guī)則，如規(guī)定護理保險覆蓋的年齡范圍、申請長期護理需求的證明、護理服務的分類及其價格、自費負擔份額及上限等等。

（二）被保險者

日本長期護理保險制度的被保險者為40歲以上的日本居民。65歲以上（含65歲）的被保險者稱為第1號被保險人，護理服務需求相對較大；40歲以上65歲以下的被保險者稱為第2號被保險人，護理服務需求相對較?。▍⒁姳?）。

表1 日本長期護理保險被保險者情況（2015年）

（三）財源構(gòu)成與規(guī)模

日本長期護理保險的財源構(gòu)成基本上包括保險費和財政補助兩部分，各占50%。財政補助由中央政府和地方政府各負擔一半，地方政府負擔部分又由都道府縣政府和市町村政府各負擔一半。其中中央政府負擔的25%的規(guī)模中，20%為無差別補助（定率部分），5%為因素調(diào)整補助（稱為“調(diào)整交付金”），調(diào)整因素包括第1號被保險人在全部被保險者所占比重、各不同所得人群所占比重等。2016年，日本長期護理保險總費用約10.4萬億日元，護理給付費約9.6萬億日元（參見圖2）。

（四）保險費

1.第1號被保險人的保險費

日本長期護理保險第1號被保險人繳納的保險費約占保險給付費的22%。保險費基準數(shù)額由各市町村分別確定，有所差別。參保者個人繳納的保險費根據(jù)收入水平劃分為9個等級，分別確定不同的系數(shù)（參見表2），保險費基準數(shù)額乘以系數(shù)為最終繳費額。2015～2017年全國平均保險費基準數(shù)額為5514日元。

圖2 日本長期護理保險財源構(gòu)成與規(guī)模（2016年預算）

表2 日本長期護理保險第1號被保險人保險費等級劃分及繳費系數(shù)

2.第2號被保險人的保險費

日本長期護理保險第2號被保險人繳納的保險費約占保險給付費的28%，作為醫(yī)療保險的一部分進行征收。第2號被保險人的人均保險費根據(jù)被保險人人數(shù)多少確定，保險費的具體金額根據(jù)不同的保險賬戶有所不同（參見圖3）。

圖3 日本長期護理第2號被保險人保險費的確定與繳納流程

3.保險費與給付費用

日本長期護理保險以3年為一期進行一次財政均衡計算，并依據(jù)計算結(jié)果調(diào)整保險費率與給付標準，以保證制度的長期可持續(xù)性。到目前為止共六期的計算結(jié)果看，隨著日本老齡化程度的加劇，長期護理保險給付費用增長迅速，2016年已達2000年的近3倍；同時保險費亦有同步增長，預計2020年保險費全國平均基準數(shù)額將上升為6771萬日元，2025年將達到8165萬日元（參見表3）。

表3 日本長期護理保險第1號被保險人保險費等級劃分及繳費系數(shù)

4.拖欠繳納保險費的處罰

日本長期護理保險制度本質(zhì)上是相互支援制度，享受長期看護服務的被保險人的權(quán)益建立在所有被保險人及時繳納保險費的基礎(chǔ)之上。因此，日本針對欠繳長期護理保險費的，制定了相關(guān)配套的處罰措施。具體包括：

一是對1年以上沒有繳納保險費的，將變更其長期護理支付方法。當被保險人接受看護服務時，必須由自己先行負擔全額看護費用，之后經(jīng)過申請批準才能獲取保險給付。

二是對1年6個月以上沒有繳納保險費的，將暫停其長期看護給付。保險給付的一部分或全部將被暫時停止支付，未支付的保險給付費有可能用來充當被拖欠的保險費。

三是對2年以上沒有繳納保險費的，將作減低給付額處罰。申請長期護理保險給付時，如果有過期未付的保險費，在一定的期間內(nèi)，個人自費負擔將從法律規(guī)定的10%（或20%）提高到30%。

（五）給付資格認定

日本長期護理保險給付資格的認定，第1號被保險人和第2號被保險人有所不同（參見圖4），一般包括以下認定程序：

圖4 日本長期護理被保險人給付資格的認定

1.申請

由被保險人或其家屬直接向市町村政府申請。第1號被保險人無論造成需要看護的原因如何，均有獲得看護給付的資格；第2號被保險人只有因16種特定疾?。ㄍ砥诎┌Y、風濕性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥、后縱韌帶骨子化癥、伴隨骨折的骨質(zhì)疏松癥、初老期癡呆癥、進行性核上性麻痹、大腦皮質(zhì)基低核變性及帕金森氏病、脊髓小腦變性癥、脊柱管狹窄癥、早老癥、多系統(tǒng)萎縮癥、糖尿病性神經(jīng)障礙、糖尿病性腎病及糖尿病性視網(wǎng)膜癥、腦血管疾病、閉塞性動脈硬化癥、慢性閉塞性肺病、兩側(cè)膝關(guān)節(jié)有顯著變形的變形性關(guān)節(jié)癥）需要看護時，才有資格獲得給付資格。

2.認定

市町村長期護理保險主管部門接到申請后，派出調(diào)查員進行家訪，就申請者的日常生活、身體情況、居住條件等74項內(nèi)容進行實地調(diào)查，之后將結(jié)果輸入計算機軟件進行處理，根據(jù)所獲得的數(shù)據(jù)，由保健、醫(yī)療和福利專家組成的看護認定審查會對申請者是否符合“需要看護”或“需要支援”進行第一次判定。通過第一次判定的申請，由看護認定審查會依據(jù)第一次判定結(jié)果以及主治醫(yī)師意見書等再繼續(xù)進行第二次判定，對申請人的護理等級、護理服務期限等進行審查。最后，市町村政府根據(jù)第二次判定結(jié)果做出最終判定，并將結(jié)果于30天內(nèi)通知申請人。目前，長期護理保險制度的給付認定分為“需要看護”和“需要支援”兩類?！靶枰醋o”的給付資格分為1-5級，“需要支援”的給付資格分為1-2級，等級不同，每月的護理服務給付額度亦不相同。

（六）服務體系

日本長期護理保險的一個特別之處是無現(xiàn)金給付，所有的給付都以服務的方式提供，包括居家服務、機構(gòu)服務與地域緊密型服務①地域緊密型服務是指被保險人能在住慣的地區(qū)，通過接受多種靈活服務，繼續(xù)當?shù)厣疃墒蓄逭O立的服務。三大類（參見圖5），主要包括5種服務類型（參見圖6）。

圖5 日本長期護理給付服務分類

圖6 日本長期護理的給付服務主要類型

1.上門服務

上門服務是居家服務的主體，主要包括上門看護、上門護理、上門康復指導等。上門看護由家庭助理上門家訪，對無法生活自理的被保險人進行飲食等日常生活看護，提供烹飪、洗滌等生活援助；上門護理由護士等進行家訪，遵從主治醫(yī)的指示，進行療養(yǎng)照顧和輔助治療；上門康復指導由理療師、語言訓練師等進行家訪，提供訓練指導，幫助被保險人恢復身心機能，實現(xiàn)日常生活的自理。

2.機構(gòu)門店服務

機構(gòu)門店服務是居家服務的另一種類型，是指被保險人自行前往服務機構(gòu)門店接受的服務，被保險人在這里接受飲食、入浴等日常生活照料，參加恢復機能的訓練以及娛樂活動等。

3.機構(gòu)短住服務

機構(gòu)短住服務是機構(gòu)服務的一種類型。主要包括被保險人短期入住福利機構(gòu)（如特別保健養(yǎng)老院等）和短期入住醫(yī)療機構(gòu)而對其提供的服務。前者提供的服務包括入浴、飲食等日常生活的看護和機能訓練；后者提供的服務包括在醫(yī)生和護士的醫(yī)學管理上，得到療養(yǎng)看護和日常生活看護，并接受機能康復訓練。機構(gòu)短住的最長利用時間為連續(xù)30天。

4.共同居住服務

共同居住服務是地域緊密型服務的一種類型，為那些隨時需要看護而生活有困難的被保險人提供服務。這類服務機構(gòu)包括地域緊密型特別保健養(yǎng)老院、癡呆癥高齡者集體設施等。前者為一般不超過30人的小規(guī)模養(yǎng)老院，被保險人可在此接受飲食等日常生活的看護以及起居方面的照顧；后者是專門針對老年癡呆癥患者的服務，一般是5～9人的小規(guī)模老年癡呆癥患者共同生活，在營造家庭氣氛中接受看護和起居照顧。

5.養(yǎng)老機構(gòu)服務

養(yǎng)老機構(gòu)護理服務是指被保險人根據(jù)身體狀況入住特別保健機構(gòu)、老年人護理保健機構(gòu)或者護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)等公共養(yǎng)老服務機構(gòu)接受的全方位服務。

（七）自費額度

1.自費負擔的比例

日本長期護理保險的被保險人接受看護服務時，服務費用的90%由保險支付，10%由被保險人自己負擔，2015年8月以后收入水平超過一定標準以上者自己負擔比例提高到了20%（參見圖7）。

圖7 日本長期護理服務自費負擔比例

2.居家服務的支付上限

日本長期護理保險的被保險人接受居家服務時，根據(jù)不同的“需要看護”等級狀態(tài)，分別設定有保險支付上限標準（參見表4），超過上限的服務費用全額由被保險者自己負擔。

表4 日本長期護理保險給付對象接受居家服務的支付上限

（八）自費負擔補助制度

日本長期護理保險對接受看護服務的被保險者的自費負擔，視不同收入水平設立了不同的補助制度。

1.高額看護服務補助

對月看護服務費的自費負擔總額超過一定上限時，有相應的封頂制度。一是對享受低保的、市町村民稅家庭非課稅者中的老齡福利年金領(lǐng)取者、課稅年金等收入所得年合計額80萬日元以下者，個人月負擔上限為15000日元；二是其它市町村民稅家庭非課稅者，家庭月負擔上限為24600日元；市町村民稅家庭課稅者的家庭月負擔上限為37200日元；課稅收入在145萬日元以上者，家庭月負擔上限為44000日元。

2.伙食費等自費與減免制度

被保險人在接受機構(gòu)服務時，伙食費、住宿費（水電費）和日常生活費均由自己負擔。但對于低收入者，則根據(jù)其收入水平，可享受一定金額的減免（參見表5）。例如，屬于低收入1級的被保險人，每天的伙食費自費負擔上限為300日元，與基準額1380日元之間的差額，根據(jù)規(guī)定則予以減免。

表5 日本長期護理保險給付對象接受機構(gòu)服務時的負擔上限

二、日本長期護理保險制度的特點

（一）人口老齡化倒逼長期護理保險制度建立

日本長期護理保險制度建立之前，老年人長期護理主要由老年人福利制度和老年人醫(yī)療保健制度提供保障，這兩種制度建立于20世紀60、70年代，到了80年代，特別是90年代老齡化程度不斷加深之后，制度顯現(xiàn)出明顯不足，出現(xiàn)了護理服務的基礎(chǔ)設施不足、護理服務價格高于醫(yī)療服務價格等等問題，這導致有護理服務需求的老年人更傾向于選擇在醫(yī)院中長期住院，一方面降低了醫(yī)療資源利用率，同時加大了政府財政負擔。在此背景下，日本必須考慮對原來的全民醫(yī)療保險制度進行大幅度的調(diào)整。最終，日本于2000年引入了長期護理保險制度，將老年人的長期護理作為一個單獨的險種納入社會保障制度。

（二）長期護理保險制度不斷調(diào)整、完善

日本長期護理保險制度引入之時，即在法律附則中明確了該法需要不斷調(diào)整、完善的規(guī)定，實事求是地預見到法律的出臺并非意味著一勞永逸之結(jié)果。事實證明，在長期護理保險建立后，的確不斷出現(xiàn)新的情況與問題，如服務供給不足、保險給付高于預期、護理服務質(zhì)量不高等等。因此，日本長期護理保險制度建立以后，相應的制度調(diào)整和完善一直是一個重要的內(nèi)容（參見表6）。

（三）長期護理保險制度設計精心、細致

一是保險覆蓋率較高。2013年，1號被保險人和2號被保險人合計7449萬人，占全國總?cè)丝诘谋戎馗哌_近60%。二是保險對象設計合理。第1號被保險人的年齡劃分使長期護理保險更有針對性，同時第2號被保險人納入保險范圍，一方面體現(xiàn)了保險的廣覆蓋，另一方面早預防早干預，減少了未來保險給付壓力，提高了保險效率。三是保險給付資格認定程序規(guī)范、嚴格。四是保險財源由政府與個人共同負擔。日本長期護理保險建立之初，中央財政狀況可以說已經(jīng)是泡沫經(jīng)濟破滅后面臨非常嚴峻形勢的時期，但中央政府仍然負擔了25%的財源，盡了最大努力；都道府縣與市町村政府各負擔12.5%、被保險人負擔50%的結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了政府與個人共擔的理念，特別是個人自費比例按收入水平從10%到20%的制度設計，體現(xiàn)了按能力共擔風險的原則。五是多元化的服務機構(gòu)。日本長期護理保險制度建立之前，老年人的長期護理只是市町村地方政府的專職責任，相關(guān)服務沒有民間機構(gòu)參與，服務結(jié)構(gòu)單一、效率不高。長期護理保險建立之后，參與老年人護理給付的服務機構(gòu)呈現(xiàn)出多元化發(fā)展態(tài)勢，民間非營利組織、企業(yè)法人、社會福利機構(gòu)、醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)等等紛紛加入到服務給付中，民間機構(gòu)發(fā)揮了越來越重要的作用。

三、日本長期護理保險制度的啟示

（一）我國長期護理制度的模式選擇

日本的長期護理制度一方面采用獨立險種模式，具有法定強制性與社會保險性雙重性質(zhì)，幾乎覆蓋了全體國民；另一方面各級政府財政補助占到了長期護理制度財源的50%，保證了制度有效運轉(zhuǎn)。相比日本，我國的經(jīng)濟實力有限，財政可用于社會保障的投入遠遠滿足不了需求。因此，建立我國的長期護理制度不能照搬日本強制性的保險模式，財政補助占財源的比重不能過大，應采取自愿加入原則，保險費率可以設計成階梯模式，便于被保險人根據(jù)自己的經(jīng)濟能力選擇適當?shù)谋Ｕ纤健?/p>

（二）事權(quán)歸屬問題

日本將長期護理保險的主要事權(quán)劃為基層地方政府的做法值得借鑒。我國應由市以下政府具體負責長期護理制度的實施、管理等相關(guān)事務，如保險費的征收、保險給付、護理資格認定以及相關(guān)的宣傳活動等；中央政府與省級政府負責制定統(tǒng)一的保險規(guī)則，如規(guī)定護理保險覆蓋的年齡范圍、申請長期護理需求的證明、護理服務的分類及其價格等等，在中央政府與省級政府制定的統(tǒng)一政策框架下，給予各地區(qū)根據(jù)自身情況進行有限調(diào)整的權(quán)力。

（三）服務體系建設

從日本的長期護理制度運轉(zhuǎn)情況看，長期護理應提倡居家護理為主。在護理服務體系建設過程中，應依托社區(qū)強化居家護理服務，同時注重社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合。除了居家護理服務外，要建立多層次的機構(gòu)護理服務，農(nóng)村地區(qū)可以自然村為單位，建立老人之家，城市地區(qū)可以醫(yī)療機構(gòu)為中心，在其周邊設立不同類型的養(yǎng)老護理機構(gòu)，提供相對便利的護理服務。

在注重護理機構(gòu)硬件建設的同時，應更加重視護理服務的專業(yè)人才培養(yǎng)。長期護理制度的成敗，關(guān)鍵的因素還是人。目前我國專業(yè)護理人員嚴重缺乏，應采取有力措施，鼓勵高等院校自主開設老年護理專業(yè)以及相關(guān)護理學課程，加快培養(yǎng)能夠迅速投入到長期護理制度中為老年人提供高質(zhì)量護理服務的人才隊伍，要建立針對這些人才的國家職業(yè)資格證書制度，逐步實行持證上崗的管理辦法。

（四）分級評估體系

根據(jù)中國老齡科學研究中心統(tǒng)計，截至2014年我國的失能老年人口約4000萬人，規(guī)模巨大，對這些失能老年人我國沒有清晰的分級評估與界定標準，無法進行精準識別，這導致針對失能老年人的長期護理無的放矢、效率低下。借鑒日本長期護理保險制度中，護理服務申請人失能評估方法以及護理服務分級體系，結(jié)合我國經(jīng)濟發(fā)展水平與老年人失能程度，盡快建立起全國統(tǒng)一的失能評估工具和方法是刻不容緩的任務?？梢哉f，合理制定失能老年人的分級分類標準，是構(gòu)建與實施長期護理制度體系的關(guān)鍵性基礎(chǔ)工作，是長期護理制度能否提供精準服務的前提條件。

（五）早預防早干預

日本的長期護理制度不僅是對老年人失能后提供的各種護理服務，更是對那些潛在的失能人群的早預防早干預，通過“需要支援”提供護理預防服務，延緩其向失能、失智方向的發(fā)展進程，幫助老年人最大程度上延長健康狀態(tài)。因此，建議我國在構(gòu)建長期護理制度時，引入日本長期護理保險制度的早預防早干預理念，使?jié)撛诘男枰o理的老年人獲得護理預防服務，從而拓展長期護理制度的功能，提高長期護理制度的整體效率。