王麗英，聞 萍，薛 嵋，陶 雍，管振方，李顏霞，毛靜玉

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

透明貼膜因具有可透視性、粘貼牢固、維護(hù)周期長(zhǎng)、能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于PICC導(dǎo)管的固定[1-3]。透明貼膜使用簡(jiǎn)便，利于護(hù)理人員評(píng)估患者穿刺部位，且對(duì)患者日?；顒?dòng)影響小[1]。然而，使用透明貼膜伴隨產(chǎn)生的醫(yī)用敷料相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury, MARSI)也逐漸引起護(hù)理人員的關(guān)注[4]。張力性損傷(tension injury)為敷料相關(guān)性皮膚損傷中較為常見(jiàn)的一種，主要是指由于外在或內(nèi)在的牽拉力引起皮膚局部組織受力不均，導(dǎo)致皮膚表皮和真皮發(fā)生分離而出現(xiàn)的損傷[4-7]。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，術(shù)后傷口處出現(xiàn)張力性損傷的發(fā)生率為4%～41%。張力性損傷既影響患者的舒適度和生活質(zhì)量，還會(huì)增加醫(yī)療成本，包括專業(yè)人員服務(wù)、治療和額外的醫(yī)療用品消耗等[4, 8]，然而目前國(guó)內(nèi)針對(duì)PICC貼膜處張力性損傷的報(bào)道并不多。本研究旨在調(diào)查上肢置入PICC導(dǎo)管患者貼膜處張力性損傷的現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為預(yù)防張力性損傷的發(fā)生提供一定的指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取2015年3月1—31日于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PICC門診行PICC維護(hù)的患者5 444例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC置管位置為上肢；②年齡≥18歲；③前次維護(hù)在我院進(jìn)行，使用透明或半透明貼膜固定導(dǎo)管；④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有皮膚疾病；②PICC置管側(cè)有其他敷料固定；③有認(rèn)知障礙者；④有語(yǔ)言溝通障礙者。所有患者均由獲得醫(yī)院PICC維護(hù)準(zhǔn)入資格的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，張力性損傷由主要研究者(護(hù)理學(xué)碩士，主要研究方向?yàn)檠芡?與另一名固定的PICC門診專科護(hù)士(?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)>5年)共同判斷。張力性損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4，9- 10]：PICC貼膜處皮膚受張力影響發(fā)生皮膚表皮與真皮分離而出現(xiàn)損傷，表現(xiàn)為紅斑、水皰等癥狀，損傷通常發(fā)生在貼膜邊緣，而貼膜中央?yún)^(qū)域表現(xiàn)正常。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷，內(nèi)容包括人口學(xué)資料和疾病資料兩部分。人口學(xué)資料包括年齡、性別、身高、體重；疾病資料包括診斷，是否有高血壓、糖尿病及其他慢性病史。

1.2.1.2 張力性皮膚損傷調(diào)查問(wèn)卷 在回顧文獻(xiàn)[4, 9, 11-12]的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際情況，由研究者自行設(shè)計(jì)，包括3個(gè)部分。①置管相關(guān)信息：包括置管日期、導(dǎo)管材質(zhì)(聚氨酯、硅膠、其他)、置管部位(左上臂、左前臂、右上臂、右前臂)、置管靜脈(貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、其他)等5個(gè)條目；②上一次導(dǎo)管維護(hù)信息：包括維護(hù)日期、維護(hù)護(hù)士、貼膜種類(透膜或半透膜)、是否使用紗布、是否使用明膠海綿、是否使用思樂(lè)扣等7個(gè)條目；③本次皮膚損傷描述：包括損傷部位(貼膜的不同象限)，張力性水皰的數(shù)量，以往是否出現(xiàn)過(guò)類似損傷以及上次維護(hù)結(jié)束后貼膜局部皮膚是否有不舒適感4個(gè)條目。問(wèn)卷初步形成后，對(duì)20例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并邀請(qǐng)5名血管通路專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行評(píng)判，針對(duì)部分內(nèi)容(如損傷部位的描述等)進(jìn)行不斷完善后獲得最終版問(wèn)卷，內(nèi)容效度CVI=0.84。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者解釋本次調(diào)查目的，在征得患者口頭同意后進(jìn)行一對(duì)一面對(duì)面的調(diào)查。問(wèn)卷中各部分內(nèi)容的填寫方式為：一般資料在詢問(wèn)患者后現(xiàn)場(chǎng)填寫，置管信息和上一次導(dǎo)管維護(hù)情況則查閱電子護(hù)理記錄后由調(diào)查員填寫，皮膚損傷描述由調(diào)查員和研究者同時(shí)評(píng)估后現(xiàn)場(chǎng)填寫。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷5 444份，回收有效問(wèn)卷5 444份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)張力性損傷人群與非損傷人群相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)張力性損傷發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 5 444例上肢PICC置管患者的平均年齡為(51.01±11.90)歲，其中女性4 311例，占79.19%；疾病類型：乳腺癌3 144例(占57.75%)，直腸癌886例(占16.27%)，婦科腫瘤603例(占11.08%)；1 400例患者有慢性病(占25.72%)，其中54例有2種及以上慢性病。

2.2 張力性損傷發(fā)生情況 5 444例PICC上肢置管患者中，發(fā)生張力性損傷176例，共計(jì)227處損傷，發(fā)生率為3.23%。其中185處損傷發(fā)生在貼膜的外上象限，占81.50%；20處發(fā)生于內(nèi)下象限，占8.81%。發(fā)生張力性損傷的176例患者中，47.16%(83/176)以往出現(xiàn)過(guò)張力性損傷；28.41%(50/176)在上次維護(hù)結(jié)束后局部皮膚出現(xiàn)過(guò)異樣的感覺(jué)：56.00%(28/50)為疼痛感，其余主訴為緊繃感和瘙癢。176例患者平均帶管時(shí)間為(42.02±2.31)d。

2.3 PICC上肢置管患者張力性損傷的單因素分析 根據(jù)患者的一般資料、置管信息及前次導(dǎo)管維護(hù)情況等，對(duì)張力性損傷的相關(guān)因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，置管部位、維護(hù)護(hù)士本崗位工作年限、貼膜內(nèi)是否使用維護(hù)用品(包括紗布、明膠海綿、思樂(lè)扣)、貼膜種類等是皮膚張力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 PICC貼膜處張力性損傷發(fā)生情況 本研究顯示，PICC貼膜處張力性損傷發(fā)生率為3.23%，主要集中在貼膜邊緣的外上象限和內(nèi)下象限對(duì)角線處；且出現(xiàn)張力性損傷的患者中，28.41%主訴在上次導(dǎo)管維護(hù)后有疼痛或緊繃感。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)MARSI的關(guān)注度逐漸提高，相關(guān)綜述及科研報(bào)道也不斷增多，包括針對(duì)某個(gè)區(qū)域或特定人群發(fā)生MARSI的調(diào)查與分析[13-15]。對(duì)張力性損傷方面的研究則主要集中在外科術(shù)后醫(yī)用敷料對(duì)傷口的影響，如臀部手術(shù)和骨科手術(shù)后MARSI發(fā)生率為4%～41%[4, 13]。血管通路相關(guān)MARSI(如PICC貼膜處張力性損傷)雖正逐漸引起相關(guān)學(xué)者和臨床專業(yè)人員的重視，但相關(guān)報(bào)道則十分缺乏[16-17]。當(dāng)貼膜對(duì)皮膚的牽拉力大于細(xì)胞與細(xì)胞間的連接力時(shí)，皮膚表皮和真皮分離而出現(xiàn)張力性損傷甚至水皰，貼膜拉伸力則主要集中在貼膜的邊緣[10-11, 16]。按照表皮與真皮分離程度的差異，可將張力性水皰分為2種類型：非充血性水皰和充血性水皰，后者在水皰去皮后表現(xiàn)為明顯的紅斑和點(diǎn)狀出血[11]。

3.2 張力性損傷影響因素 本研究表明，置管部位、貼膜的種類、貼膜內(nèi)維護(hù)物品的使用及維護(hù)護(hù)士的資質(zhì)對(duì)張力性損傷的發(fā)生有一定影響，成為貼膜與皮膚之間張力增加的外在因素。這與McNichol等[4]的觀點(diǎn)一致。其在研究中指出，不同的皮膚部位、敷料種類的選擇、粘貼敷料前皮膚的準(zhǔn)備、粘貼貼膜手法及去除貼膜技巧等都會(huì)成為貼膜處皮膚損傷的原因。不同置管部位的皮膚，其質(zhì)地及活動(dòng)度都有所不同。Breternitz等[18]的研究顯示，人體上臂與前臂抗張力能力無(wú)明顯差異；然而，隨著關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、肌肉的伸縮，敷料與皮膚張力會(huì)明顯增加。本研究顯示，前臂置管時(shí)張力性損傷的發(fā)生率高于上臂置管，可能與前臂置管于肘正中靜脈，其穿刺點(diǎn)多處于肘關(guān)節(jié)附近有關(guān)；貼膜張力會(huì)隨著肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)增加，進(jìn)而更易出現(xiàn)張力性損傷。醫(yī)療敷料對(duì)皮膚的損傷程度主要取決于粘膠的粘性、流變學(xué)或液流學(xué)(即形狀改變的特性)、與皮膚的貼合程度及敷料的柔軟度[4, 16，19]。本研究提示使用通透性及柔軟度越高的貼膜，發(fā)生張力性損傷的概率越小。Koval等[20]對(duì)99例臀部手術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比沒(méi)有伸縮性的絲綢敷料，可伸縮性帶孔布料能顯著降低張力性水皰的發(fā)生率。郭艷雪、葛燕軍等[21-22]也均報(bào)道，醫(yī)用敷料透氣性能越好、柔軟度越高，其相關(guān)的皮膚損傷發(fā)生概率越低。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與貼膜內(nèi)不使用輔助物品相比，使用紗布或明膠海綿后對(duì)皮膚產(chǎn)生的張力更大，張力性損傷的發(fā)生率也更高。在貼膜固定物品增多時(shí)，維護(hù)護(hù)士會(huì)自然增加粘貼的力度，與此同時(shí)，也為無(wú)張力貼膜手法的實(shí)施增加了難度。最后，維護(hù)護(hù)士專業(yè)年資越低，其對(duì)張力性損失的認(rèn)識(shí)、對(duì)患者前期的評(píng)估、貼膜的選擇及貼膜手法等相對(duì)欠缺，維護(hù)后發(fā)生張力性損傷的概率則越大[23]。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

3.3 預(yù)防PICC上肢置管患者張力性損傷的護(hù)理措施 ①做好患者評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括穿刺點(diǎn)的位置(貼膜的使用是否會(huì)覆蓋關(guān)節(jié)或肌肉收縮點(diǎn))、局部皮膚狀況(潮濕度、以往是否出現(xiàn)過(guò)類似損傷，對(duì)貼膜是否過(guò)敏等)[4]。②合理選擇貼膜。在患者及家屬能接受的情況下，盡可能使用透氣性好、柔軟度高的新型透明貼膜[16]。如美國(guó)疾控中心(CDC)、靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)推薦使用的半透性貼膜和高透性膜，其對(duì)濕氣的穿透率是其他透明敷料的8倍，能有效降低皮膚并發(fā)癥[1-2]。③個(gè)體化使用貼膜內(nèi)維護(hù)物品。護(hù)士應(yīng)基于對(duì)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲血、滲液等情況的充分評(píng)估，在保證患者導(dǎo)管使用安全的前提下，盡可能少地在貼膜內(nèi)使用其他非必需物品(包括無(wú)菌紗布、明膠海綿等)。如必須在貼膜內(nèi)使用這些物品時(shí)，為了保持貼膜周邊張力平衡，可在導(dǎo)管固定后，使用大小合適、松緊適宜的網(wǎng)狀彈力繃帶[24]或改良后的彈力襪[25]在貼膜外進(jìn)行雙重固定，或通過(guò)改良固定方法[26]減少?gòu)埩π該p傷的發(fā)生。④持續(xù)加強(qiáng)護(hù)理人員張力性損傷相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)士張力性損傷預(yù)防知識(shí)及意識(shí)培養(yǎng)是預(yù)防張力性損傷的關(guān)鍵，尤其對(duì)于?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士。張力性損傷發(fā)生的最直接原因是操作不規(guī)范導(dǎo)致透明敷料張力過(guò)大[9]，繼而造成皮膚損傷，這已經(jīng)得到眾多研究的證實(shí)[4, 16, 18]。早在1988年，為了減少膠帶所致的張力性損傷，美國(guó)學(xué)者Rryant[10]即提出應(yīng)該運(yùn)用最小張力粘貼貼膜。無(wú)張力粘貼貼膜，即強(qiáng)調(diào)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，輕輕地將無(wú)菌敷貼凹面的最高點(diǎn)放置于導(dǎo)管穿刺部位，由中間向兩邊粘貼[7, 27]。和志娟等[27]通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行敷貼零張力黏貼培訓(xùn)，顯著降低了患者皮膚損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)，培訓(xùn)中還應(yīng)強(qiáng)調(diào)最小張力粘貼敷料的前提是患者手臂完全放松并處于功能位置，避免過(guò)度彎曲或扭轉(zhuǎn)，尤其對(duì)于肘上置管的患者?；颊咦⒕S護(hù)時(shí)可借助特定支架幫助患者放松手臂。另外，貼膜張貼結(jié)束后，需注重患者的主訴，當(dāng)患者主訴疼痛或有牽拉感時(shí)，可根據(jù)情況予以重新更換貼膜。

4 小結(jié)

貼膜相關(guān)張力性損傷是PICC置管患者常見(jiàn)的一種皮膚反應(yīng)，常發(fā)生于貼膜的邊緣處，以外上象限最多見(jiàn)。本研究顯示，PICC上肢置管患者張力性損傷的發(fā)生率為3.23%，穿刺點(diǎn)位置、貼膜種類、貼膜內(nèi)物品的使用及維護(hù)護(hù)士資歷等均會(huì)影響皮膚張力性損傷的發(fā)生。導(dǎo)管維護(hù)時(shí)護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估、針對(duì)性選擇維護(hù)用品；同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)以降低PICC貼膜處張力性損傷的發(fā)生。今后研究可考慮延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，將氣候因素等納入分析范圍，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高患者的舒適體驗(yàn)。