程 云，吳秀菊

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

體位是指機(jī)體所處的一種姿勢(shì)狀態(tài)?；颊叩呐P床體位是影響其舒適度的重要因素。在護(hù)理過程中，為患者選擇合適的體位、采用正確的體位轉(zhuǎn)換方法、糾正不當(dāng)?shù)淖藙?shì)和臥位等都是增進(jìn)患者舒適的護(hù)理措施，也是輔助治療和恢復(fù)的重要措施之一。近年來，不少研究者開始關(guān)注體位在患者生理監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、促進(jìn)預(yù)后等方面的作用，對(duì)體位轉(zhuǎn)換的方法和協(xié)助提高相關(guān)人群技能水平等方面也越來越關(guān)注。本文將針對(duì)不同體位對(duì)患者的影響以及體位轉(zhuǎn)換技術(shù)進(jìn)行闡述。

1 不同體位對(duì)患者的影響

1.1 對(duì)生理指標(biāo)的影響 選擇不同的體位會(huì)對(duì)患者的各種生理指標(biāo)產(chǎn)生一定影響。

1.1.1 對(duì)血液循環(huán)的影響 體液占了全身體重的60%，其中7%～8%為血液。血液是保證機(jī)體運(yùn)作、維持生命不息的唯一途徑，而血液循環(huán)對(duì)身體姿勢(shì)和位置的變化又最為敏感。因此，在測(cè)量機(jī)體各部分循環(huán)參數(shù)時(shí)必須考慮機(jī)體所處的體位。羅敏等[1]每天同一時(shí)間在不同體位狀態(tài)下測(cè)量患者左上肢肱動(dòng)脈血壓值，發(fā)現(xiàn)收縮壓與舒張壓均有變化，其中右側(cè)臥位、半坐位和坐位的血壓平均值較平臥位和左側(cè)臥位更低。高非等[2]對(duì)ICU患者在平臥及半臥15°、30°、45°和60°時(shí)的中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)進(jìn)行了測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CVP值隨體位角度增加而降低；且平臥時(shí)的CVP值與其他幾種半臥位時(shí)測(cè)得的CVP值存在線性定量關(guān)系，可通過公式進(jìn)行轉(zhuǎn)化。該結(jié)果對(duì)不能平臥的危重患者的CVP監(jiān)測(cè)有一定指導(dǎo)意義。俞海萍等[3-4]分別針對(duì)正常人和心功能不全患者進(jìn)行不同高度半臥位的CVP測(cè)量，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后得到相似的結(jié)果，特別指出對(duì)于心功能不全患者采取半臥位測(cè)量CVP具有可行性。有學(xué)者比較平臥位與左右側(cè)臥患者的CVP值時(shí)發(fā)現(xiàn)，測(cè)量值由大到小依次為：右側(cè)臥位、平臥和左側(cè)臥位[5]。此外，巫嘉陵[6]指出，降低頭位高度可增加早期急性腦卒中患者缺血部位的血流量，有利于腦組織恢復(fù)；而當(dāng)大腦中動(dòng)脈梗死6～16 h后，頭位高度與腦部血流量及神經(jīng)功能恢復(fù)則無顯著關(guān)聯(lián)性。張玉霞等[7]報(bào)道認(rèn)為，采取抬高床頭15°和30°兩種臥位對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的心率、血壓、大腦中動(dòng)脈平均流量速度均無顯著差異，但床頭抬高30°更利于降低顱內(nèi)壓。張川林等[8]比較了下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者處于平臥位、平臥下肢抬高30°、床上坐位(下肢伸直)和頭高足低位(下肢下垂坐位)時(shí)下肢微循環(huán)和患者的疼痛感受，認(rèn)為下肢下垂位更有利于該類患者下肢微循環(huán)的改善，同時(shí)有利于疼痛緩解和提高舒適度。

1.1.2 對(duì)輔助檢查結(jié)果的影響 體位改變除了會(huì)引起個(gè)體血壓的變化，還會(huì)導(dǎo)致部分生化指標(biāo)的改變。翁改志等[9]對(duì)患者保持不同體位5 min后的14項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)比較發(fā)現(xiàn)，肝功能、血脂、尿素氮的檢測(cè)結(jié)果會(huì)因體位改變而發(fā)生變化，而血糖、尿酸和肌酐則受體位影響不明顯。這一結(jié)果對(duì)臨床護(hù)士采集血標(biāo)本時(shí)指導(dǎo)患者選取合適體位有一定指導(dǎo)意義。另外，蔡鈺等[10]研究發(fā)現(xiàn)，不同體位對(duì)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的T波振幅會(huì)有不同影響，指出醫(yī)護(hù)人員在分析心電圖時(shí)應(yīng)注意考慮患者體位的影響，以做出正確判斷。體位還會(huì)影響高血壓患者的尿蛋白、尿潛血等分析結(jié)果[11]。由坐位變換到臥位引起的眼壓升高可能導(dǎo)致或加劇青光眼患者的視神經(jīng)損害。此外，了解患者眼壓升降的規(guī)律也可指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員選擇正確的測(cè)量眼壓時(shí)機(jī)[12]。

1.2 對(duì)并發(fā)癥的影響 體位選擇不僅可影響患者的生理指標(biāo)，合理的體位在并發(fā)癥的預(yù)防中也起到了重要作用。①降低鼻飼相關(guān)并發(fā)癥。合理的鼻飼體位是降低鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的重要因素之一。王銀云等[13]通過檢索國(guó)內(nèi)外多個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示鼻飼時(shí)床頭抬高≥30°時(shí)鼻飼患者發(fā)生反流、誤吸、嗆咳、胃潴留、嘔吐、肺炎等并發(fā)癥的概率顯著降低，且不會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生率。②減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。楊秋生[14]通過指導(dǎo)骨科老年患者改變術(shù)后排尿體位(女性采取半坐位或端坐位，男性采取側(cè)臥位)，有效降低了患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，并認(rèn)為改變體位是最直接、最有效解除骨科老年患者術(shù)后尿潴留的方法。③改善機(jī)械通氣時(shí)氣囊壓力。機(jī)械通氣患者氣囊壓力過高或過低都會(huì)導(dǎo)致不同的并發(fā)癥的發(fā)生。胡珊珊等[15]對(duì)11例機(jī)械通氣患者不同體位下氣囊壓力進(jìn)行了比較，雖然左側(cè)及右側(cè)臥位時(shí)氣囊壓力變化值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同臥位組氣囊壓力數(shù)據(jù)中有13.6%的數(shù)據(jù)超出標(biāo)準(zhǔn)范圍，值得進(jìn)一步研究。④其他。早期采用良肢體位護(hù)理干預(yù)可預(yù)防和減少缺血性腦卒中患者的肌痙攣，促進(jìn)平衡功能的恢復(fù)[16]。另外，不同體位對(duì)靜脈輸液速度[17]、PICC穿刺時(shí)導(dǎo)管尖端位置[18]等均有一定影響，需引起更多關(guān)注。

2 體位轉(zhuǎn)換技術(shù)

2.1 體位轉(zhuǎn)換的定義及分類 體位轉(zhuǎn)換是指通過一定的方式使人體從一種姿勢(shì)到另一種姿勢(shì)，或從一個(gè)位置到另一個(gè)位置的過程，是根據(jù)治療、護(hù)理和康復(fù)需要所采取的身體姿勢(shì)和位置轉(zhuǎn)變。根據(jù)完成體位轉(zhuǎn)換過程中個(gè)體的主動(dòng)用力程度和輔助者的協(xié)助程度，體位轉(zhuǎn)換可分為被動(dòng)轉(zhuǎn)換、助動(dòng)轉(zhuǎn)換和主動(dòng)轉(zhuǎn)換。操作時(shí)需評(píng)估患者身體肌力、身體活動(dòng)度以及病情、體重等，有選擇地采用主動(dòng)、助動(dòng)或被動(dòng)轉(zhuǎn)換法。無論使用哪種方法，應(yīng)盡量利用患者自身肢體功能，使其獨(dú)立地或在輔助下完成體位轉(zhuǎn)換，以促進(jìn)患者自理能力提升[19-22]。

2.2 體位轉(zhuǎn)換的意義 合理的體位轉(zhuǎn)換可促進(jìn)個(gè)體局部的血液循環(huán)，防止壓力性損傷、墜積性肺炎和肌肉萎縮等并發(fā)癥，也是協(xié)助患者完成皮膚清潔、體位引流等治療護(hù)理過程必不可少的操作技術(shù)，更是患者完成日常生活活動(dòng)的重要前提。因此，體位轉(zhuǎn)換技術(shù)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。有學(xué)者[23-24]著眼于對(duì)失能老人照顧者體位轉(zhuǎn)移技能的培訓(xùn)，通過培訓(xùn)改善了照顧者的技能，增加了失能老人外出的次數(shù)，降低了老人的抑郁水平，減輕了照顧者的負(fù)擔(dān)。

2.3 常用床上體位轉(zhuǎn)換技術(shù) 床上體位轉(zhuǎn)換的方法包括翻身法、從臥位到坐位轉(zhuǎn)換法和從床邊坐位到站立轉(zhuǎn)換。

2.3.1 翻身法

2.3.1.1 主動(dòng)翻身 從仰臥位向側(cè)臥位翻身時(shí)，護(hù)士可指導(dǎo)患者利用上肢的擺動(dòng)，配合下肢的動(dòng)作完成翻身?？芍笇?dǎo)患者參照以下步驟實(shí)施：①雙手交握，雙臂伸展，舉至身體上方，使肩關(guān)節(jié)屈曲90°，即與身體垂直。②偏癱者向患側(cè)翻身時(shí)，健側(cè)下肢屈曲；向健側(cè)翻身時(shí)，將健側(cè)足插于患側(cè)足下方。③雙上肢伸展，左右擺動(dòng)。④雙上肢向需翻身側(cè)擺動(dòng)的同時(shí)，利用慣性將軀干上部向該側(cè)旋轉(zhuǎn)。⑤護(hù)士或照顧者可在一旁協(xié)助患者骨盆旋轉(zhuǎn)以完成翻身動(dòng)作。

2.3.1.2 單人協(xié)助翻身 ①患者仰臥，雙手交叉置于胸前，雙膝屈曲，雙足支撐于床面。②護(hù)士站在病床一側(cè)，先將患者雙下肢移向近側(cè)床緣，再將患者肩部移向床緣；然后一手扶托肩部，一手扶托膝部，輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。如在此臥位下進(jìn)一步翻轉(zhuǎn)，可翻至俯臥位。若需向近側(cè)翻身，則以同樣體位，先將患者向?qū)?cè)稍平移，雙手扶托對(duì)側(cè)肩部和膝部，輕輕向己側(cè)翻轉(zhuǎn)。③整理床單位，使患者舒適且使其保持良肢側(cè)臥位。

2.3.1.3 雙人協(xié)助翻身 ①患者仰臥，雙手置于腹部或身體兩側(cè)。②兩名護(hù)士立于患者同側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窩。兩人同時(shí)用力，將患者抬起，移向近側(cè)。然后分別扶住患者的肩部、腰部、臀部和膝部，輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。③整理床單位，使患者舒適且使其保持良肢側(cè)臥位。

2.3.2 坐臥體位轉(zhuǎn)換

2.3.2.1 由仰臥位至床上坐位 ①患者仰臥位，雙上肢置于身體兩側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲支撐于床面。②護(hù)士立于患者側(cè)前方，以雙手扶托患者雙肩并向上牽拉。③指導(dǎo)患者利用雙肘的支撐抬起上部軀干后，逐漸改用雙手支撐身體而坐起。④搖起床頭，以枕支撐患者腰背部。整理床單位，保持患者座位舒適。

2.3.2.2 由床上坐位至仰臥位 ①患者坐位，開始雙手掌支撐于床面，逐漸改用雙側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐身體，使身體緩慢向后傾倒。②護(hù)士用雙手扶持患者雙肩以保持傾倒速度，使之緩慢轉(zhuǎn)換到仰臥。③整理床單位，調(diào)整患者姿勢(shì)，使其保持功能體位。

2.3.2.3 由仰臥位至床邊坐位 此法適用于偏癱患者。①患者仰臥，將患側(cè)上肢置于腹部，健側(cè)足置于患側(cè)足下。②護(hù)士立于患者健側(cè)，雙手扶于患者雙肩，緩慢幫助患者向健側(cè)轉(zhuǎn)身，并向上牽拉患者雙肩。③患者同時(shí)屈健肘支撐抬起上部軀干，隨著患者軀體上部被向上牽拉的同時(shí)伸健肘，用手撐床面，健側(cè)足帶動(dòng)患側(cè)足一同移向床邊，兩足平放于地面。④整理患者衣物并使肢體保持功能位。

2.3.2.4 由床邊坐位至仰臥位 ①患者端坐于床邊，健側(cè)上肢握住患側(cè)上肢放于腹部，健側(cè)腿置于患側(cè)腿下，呈交叉狀。②護(hù)士立于患者前方，雙手扶住患者雙肩，緩慢讓患者向健側(cè)傾斜。③患者健側(cè)上肢屈肘支撐身體，同時(shí)健側(cè)腿帶動(dòng)患側(cè)腿上抬，護(hù)理人員一手協(xié)助將患者雙下肢移至床上，另一只手仍扶住患者控制身體繼續(xù)向后傾，自腰部向上至頭部依次慢慢放于床、枕上。④整理床鋪，使患者舒適并保持功能體位。

2.3.3 床邊坐位到站位的轉(zhuǎn)換 ①患者端坐呈功能位，雙足著地，力量較強(qiáng)的足在后，軀干前傾。②護(hù)士面向患者站立，兩足分開與肩同寬，用雙膝夾緊患者外側(cè)以固定，雙手扶托其雙髖或拉住患者腰帶，將患者向前向上拉起。③患者雙臂抱住操作者頸部或雙手放于操作者肩胛部，與護(hù)士一起向前向上用力，完成抬臀、伸腿至站立。④調(diào)整患者重心，使雙下肢直立承重，維持站立平衡。

2.3.4 實(shí)施體位轉(zhuǎn)換的注意事項(xiàng) 臨床工作中，應(yīng)以患者的病情及治療、康復(fù)需求為前提，選擇適宜的體位、恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)換方式與方法及合理的轉(zhuǎn)換間隔時(shí)間。一般情況下每2小時(shí)實(shí)施1次轉(zhuǎn)換。體位轉(zhuǎn)換前應(yīng)向患者及家屬說明體位轉(zhuǎn)換的目的和意義，取得其理解與配合。轉(zhuǎn)換實(shí)施過程中，護(hù)士動(dòng)作需輕柔、穩(wěn)重、協(xié)調(diào)，使患者身體略離開床面為宜，不可采用拖、拉、推等生硬的動(dòng)作。鼓勵(lì)患者盡可能地發(fā)揮肢體殘存功能，并給予必要的協(xié)助。翻身前，確認(rèn)床邊留有足夠的空間，以確保翻身后患者的安全和舒適，必要時(shí)拉起對(duì)側(cè)床欄，防止發(fā)生墜床。針對(duì)帶有各種引流管的患者，體位轉(zhuǎn)換前醫(yī)護(hù)人員需松開其所有固定裝置；轉(zhuǎn)換中注意使引流容器保持規(guī)范的水平高度，避免引流液逆行；轉(zhuǎn)換后檢查各種管道是否脫落、受壓、扭曲，并妥善固定。每次體位轉(zhuǎn)換過程中均需注意觀察患者的全身皮膚情況及肢體血液循環(huán)情況，如有異常及時(shí)處理。體位轉(zhuǎn)換過程中應(yīng)對(duì)患者隱私部位給予有效遮擋，做好保暖。體位轉(zhuǎn)換后，需將患者置于舒適、安全的體位，保持肢體良肢位，必要時(shí)給予枕頭、翻身枕、體位墊等支撐。一般翻身時(shí)，應(yīng)先轉(zhuǎn)頭和頸，然后連續(xù)轉(zhuǎn)肩和上肢軀干、腰、骨盆及下肢。對(duì)脊柱損傷患者，尤其是頸椎手術(shù)患者，體位轉(zhuǎn)變時(shí)必須保持脊柱在一個(gè)平面，避免扭動(dòng)移位。

2.4 對(duì)體位轉(zhuǎn)換的研究 ①體位轉(zhuǎn)換相關(guān)技術(shù)的運(yùn)用研究。蘭紅珍等[25]將Bobath技術(shù)運(yùn)用于失能老人體位轉(zhuǎn)換，提高了護(hù)士體位轉(zhuǎn)移技能以及護(hù)患雙方在轉(zhuǎn)移過程中的舒適感，提高了患者的安全感。Bobath技術(shù)又稱神經(jīng)發(fā)育療法，是基于“運(yùn)動(dòng)發(fā)育控制理論”并經(jīng)過多年的康復(fù)治療實(shí)踐提出的、用于評(píng)定和治療小兒腦癱以及成人偏癱的方法。該方法建立在對(duì)日常生活重要運(yùn)動(dòng)分解分析的基礎(chǔ)之上，利用姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)調(diào)節(jié)肌張力，克服病理性活動(dòng)，以及教會(huì)患者使用患側(cè)重建相對(duì)正常的運(yùn)動(dòng)模式，實(shí)現(xiàn)各種生活動(dòng)作的自理。因此，此方法在腦卒中后患者康復(fù)中有廣泛的運(yùn)用。②體位轉(zhuǎn)換方式對(duì)患者康復(fù)效果影響的研究。瞿倩[26]對(duì)急性心肌梗死早期患者通過實(shí)施逐級(jí)半臥位的方法改變其臥位，認(rèn)為最高可抬高床頭到60°，且抬高床頭對(duì)患者心臟電生理影響較小。劉曉紅等[27]也指出，逐級(jí)抬高床頭的方式可避免賁門癌術(shù)后患者由體位突然變化引起的生命體征波動(dòng)，可有效減輕患者的不適感和不安全因素。

3 小結(jié)

體位狀態(tài)和體位轉(zhuǎn)換不僅可影響患者的舒適體驗(yàn)，更可以影響患者的身心狀態(tài)、生活質(zhì)量，同時(shí)與治療方案的有效實(shí)施、并發(fā)癥的預(yù)防和控制等均密切相關(guān)。因此，如何指導(dǎo)患者選擇正確的體位及采用合理的體位轉(zhuǎn)換方式，值得臨床護(hù)理人員予以更多的關(guān)注和重視。