李維顏 張毅 谷順通 天津市第五中心醫(yī)院 血管外科 （天津 300450）

內(nèi)容提要： 最近幾年來，下腔靜脈濾器在臨床中的使用率不斷升高，從而使得相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率也在逐年上升，具體表現(xiàn)在下腔靜脈濾器在使用過程中容易發(fā)生變形、移位、下肢靜脈穿孔等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)俅我l(fā)肺栓塞，給患者預(yù)后帶來了嚴(yán)重的影響。因此，臨床必須要對(duì)下腔靜脈濾器有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，并做好相關(guān)并發(fā)癥防治工作，最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本文則對(duì)下腔靜脈濾器置入后并發(fā)癥及其防治展開如下綜述。

肺動(dòng)脈栓塞大多是由下肢深靜脈血栓引起的，為有效改善患者病情，業(yè)內(nèi)學(xué)者長(zhǎng)期致力于肺動(dòng)脈栓塞研究，并試圖通過攔截深靜脈栓子來達(dá)到防治肺栓塞的目的，下腔靜脈濾器便應(yīng)運(yùn)而生了，有關(guān)研究顯示，下腔靜脈濾器可有效降低肺栓塞患者的病死率，對(duì)臨床治療效果的提高起到了促進(jìn)作用[1]。然而，隨著下腔靜脈濾器置入率的不斷提高，與之相關(guān)的并發(fā)癥檢出率也在不斷提高，具體表現(xiàn)為濾器變形、下腔靜脈閉塞、下腔靜脈血栓等，給患者后期的恢復(fù)帶來了諸多不良影響。為最大限度降低下腔靜脈濾器置入的不良影響，臨床必須要認(rèn)真做好并發(fā)癥防治工作，以徹底改善患者預(yù)后，從而不斷提高治療的效果。

1.下腔靜脈濾器相關(guān)并發(fā)癥分析

1.1 下腔靜脈濾器傾斜

一般而言，濾器與下肢靜脈縱軸夾角不能超過15?，夾角超過15?則被認(rèn)定為濾器傾斜，該并發(fā)癥在臨床上的發(fā)病率一般不超過15%。值得注意的是，當(dāng)下腔靜脈濾器發(fā)生傾斜以后，不僅會(huì)降低血栓的過濾率，還會(huì)增加下腔靜脈的穿孔率，并為血栓的形成創(chuàng)造了有利條件，如若濾器傾斜情況長(zhǎng)期得不到有效的改善，則傾斜角度必然會(huì)不斷加大，從而使得濾器頂部與靜脈壁之間的距離越來越窄，最終可能會(huì)導(dǎo)致濾器取出失敗。有關(guān)研究顯示，下腔靜脈濾器的傾斜不僅與體位、腸胃蠕動(dòng)等情況有關(guān)，還與濾器置入位置、形態(tài)等有關(guān)[2]。

1.2 下腔靜脈濾器移位與斷裂

如下腔靜脈濾器已經(jīng)偏離正常位置超過2cm，則可認(rèn)定為濾器移位，但從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，濾器移位并不會(huì)造成太大的后果，但如果濾器發(fā)生了斷裂，而斷裂后的碎片容易跟隨血液遷移至心臟部位，對(duì)患者的心臟健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，如出現(xiàn)心臟壓塞、心動(dòng)過速等。除此之外，濾器斷裂以后會(huì)使得支撐桿的張力出現(xiàn)不均勻，從而提高了濾器傾斜發(fā)生率以及下腔靜脈穿孔率。

1.3 下腔靜脈發(fā)生穿孔

臨床通過CT對(duì)下腔靜脈濾器置入情況進(jìn)行檢查，如濾器支撐桿已經(jīng)穿透靜脈壁，表明患者發(fā)生了下腔靜脈穿孔。下腔靜脈穿孔分為4級(jí)。（3級(jí)）濾器支撐桿已經(jīng)刺入或者靠近鄰近的臟器；（2級(jí)）濾器支撐桿處于下腔靜脈管腔外部；（1級(jí)）濾器支撐桿已經(jīng)靠近下腔靜脈壁，且隨時(shí)有穿透靜脈壁的可能；（0級(jí)）濾器支撐桿處于下腔靜脈管腔內(nèi)部[3]。實(shí)際上，隨著下腔靜脈濾器置入時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，幾乎所有患者都會(huì)發(fā)生下腔靜脈穿孔，只是嚴(yán)重程度不同而已，由此可知，下腔靜脈穿孔與置入時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)，主要是因?yàn)闉V器置入時(shí)間越長(zhǎng)，濾器發(fā)生傾斜、斷裂的幾率越大，下腔靜脈穿孔發(fā)生率自然越高。

1.4 下腔靜脈血栓、閉塞

下腔靜脈血栓、閉塞也屬于濾器置入的主要并發(fā)癥之一，有關(guān)學(xué)者猜測(cè)該并發(fā)癥主要與以下原因有關(guān)：①下腔靜脈濾器對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致血液流動(dòng)速度變慢，血栓發(fā)生率提高；②濾器置入后使得血液處于高凝狀態(tài)，從而提高了下腔靜脈血栓、閉塞發(fā)生率[4]。

1.5 再發(fā)肺栓塞

將下腔靜脈濾器置入患者體內(nèi)主要是為了預(yù)防致命性肺栓塞，但臨床治療情況顯示，許多患者在置入濾器后仍再次發(fā)生肺栓塞，但發(fā)生率一般不會(huì)超過10%。具體而言，下腔靜脈濾器置入后再次發(fā)生肺栓塞的主要原因有以下幾點(diǎn)：①下腔靜脈濾器對(duì)血栓的過濾性相對(duì)較低，從而導(dǎo)致患者盆腔、下肢的血栓發(fā)生脫落后回流至肺動(dòng)脈；②濾器內(nèi)已經(jīng)形成血栓，并逐漸蔓延于濾器上方，血栓脫落后回流至肺部引發(fā)肺栓塞[5]。

2.下腔靜脈濾器并發(fā)癥預(yù)防進(jìn)展

2.1 已有并發(fā)癥處理路徑

（1）濾器傾斜、回收鉤貼壁

一般而言，想要降低以上各類并發(fā)癥的發(fā)生率，最好的方法是取出濾器。當(dāng)前，臨床將下腔靜脈濾器置入患者體內(nèi)時(shí)容易出現(xiàn)傾斜或者回收鉤緊貼靜脈壁等情況，從而降低了濾器的取出成功率。近年來，臨床開始采用金屬鞘、球囊、導(dǎo)絲圈套等取出下腔靜脈濾器。①金屬鞘和球囊取出：臨床利用金屬鞘對(duì)回收鉤進(jìn)行撥撬，或者通過球囊來擴(kuò)大回收鉤與靜脈壁之間的距離，以便取出濾器；②導(dǎo)絲圈套取出：臨床利用導(dǎo)絲圈套直接對(duì)濾器進(jìn)行抓取，從而成功取出濾器。

（2）置管接觸性溶栓治療

臨床給予患者會(huì)置入下腔靜脈濾器后容易出現(xiàn)下腔靜脈血栓或閉塞，如不及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，則很有可能危及髂股靜脈，從而進(jìn)一步加重患者病情。患者發(fā)生靜脈血栓后，醫(yī)護(hù)人員先對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷，如出血風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)解除，則應(yīng)立即進(jìn)行抗凝治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，單一的抗凝治療效果并不盡如人意，臨床需要對(duì)患者采用置管接觸性溶栓治療，通過置入支架的方式來保障下腔靜脈的暢通性，以防止下腔靜脈再次發(fā)生血栓與閉塞。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥具體路徑

（1）研發(fā)藥物涂層濾器

一般而言，下腔靜脈濾器置入患者體內(nèi)超過1周后，內(nèi)膜便會(huì)將濾器與下腔靜脈連接點(diǎn)進(jìn)行包圍，而且隨著時(shí)間不斷延長(zhǎng)，內(nèi)膜增生可將濾器穩(wěn)妥固定于下腔靜脈壁內(nèi)部。由此，業(yè)內(nèi)學(xué)者建議臨床將濾器取出時(shí)間延長(zhǎng)至13d左右。同時(shí)，業(yè)內(nèi)有關(guān)學(xué)者一直試圖將藥物涂層技術(shù)應(yīng)用于下腔靜脈濾器上，希望帶有藥物涂層的下腔靜脈濾器能有效降低下腔靜脈血管的炎癥反應(yīng)，并有效防止血管內(nèi)膜出現(xiàn)增生，從而延長(zhǎng)濾器取出時(shí)間，便于后期順利取出濾器[6]。當(dāng)前臨床上所運(yùn)用的藥物涂層主要包括雷帕霉素、紫杉醇等，但用藥安全性與有效性仍須業(yè)內(nèi)進(jìn)行更為深入的研究分析。

（2）研發(fā)可降解濾器

下腔靜脈濾器置入后并發(fā)癥發(fā)生率與置入時(shí)間的長(zhǎng)短具有密切聯(lián)系，置入時(shí)間越長(zhǎng)，則代表并發(fā)癥發(fā)生率越高，但肺栓塞的發(fā)生率卻會(huì)隨著濾器置入時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。有人曾猜想：設(shè)計(jì)一種降解濾器可以在肺栓塞高發(fā)階段置入患者體內(nèi)，肺栓塞高發(fā)期過后可自行消失或?yàn)槿梭w吸收，這樣就能大幅度降低因?yàn)V器取出困難或長(zhǎng)期留置而引發(fā)的各類并發(fā)癥。2007年，可降解濾器（冠狀動(dòng)脈支架）在臨床上得到了廣泛的運(yùn)用，為可降解濾器肺栓塞治療中的運(yùn)用提供了可能。美國的Thors等[7]人進(jìn)行過一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：將可降解濾器置入10只小豬體內(nèi)，一個(gè)半月后對(duì)小豬進(jìn)行安樂死，并進(jìn)行尸解，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可降解濾器的降解率高達(dá)90%，預(yù)示可降解濾器在人體內(nèi)也應(yīng)該具有較高的適用價(jià)值。除此之外，該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)還對(duì)可降解材料、降解時(shí)間以及具體運(yùn)用方法等進(jìn)行了研究，從而為可降解濾器在臨床中的運(yùn)用提供了切實(shí)可靠的依據(jù)。

3.結(jié)語

下腔靜脈濾器不僅要具有生物相容性高、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)易、置入方便、取出簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，還要具有便于捕獲栓子、并發(fā)癥發(fā)生率低、對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，而且置入時(shí)間的延長(zhǎng)并不會(huì)對(duì)下腔靜脈的暢通性構(gòu)成不良影響。為了保證治療的安全性與有效性，業(yè)內(nèi)仍致力于下腔靜脈濾器研究，臨床也在積極采取各種措施來最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率，以降低下腔靜脈濾器傾斜和斷裂、下腔靜脈血栓和閉塞的發(fā)生率，并有效改善患者預(yù)后。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展進(jìn)步，業(yè)內(nèi)必然能找到新型材料、新型工藝制作出并發(fā)癥發(fā)生率低的下腔靜脈濾器，從而最大限度保證患者治療的安全性與有效性。