劉曉紅 孟憲梅(通信作者)

014060內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭1

014030內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭2

反流性食管炎是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起的食管炎性病變，各個年齡段均可發(fā)病，中老年人群為該疾病的主要發(fā)病群體。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，受人口老齡化進(jìn)程加快、飲食因素、心理因素等多種因素等的影響，近年來我國人群的反流性食管炎發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，不僅嚴(yán)重危害了患者身心健康，同時也造成較嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)損失。因此，仍有必要加強(qiáng)對反流性食管炎發(fā)病機(jī)制和診斷、治療進(jìn)展的探討，以進(jìn)一步提高該疾病的防治水平。

反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制

目前普遍認(rèn)為反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制可以概括為食管對反流物的防御能力降低和反流物對食管黏膜的侵犯作用兩方面。

食管對反流物的防御能力降低：該病理機(jī)制具體表現(xiàn)為抗反流屏障被破壞、食道酸廓清功能下降。正常生理狀態(tài)下，食管下端的括約肌是在食管與胃交界線上方3～5 cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)，該處靜息壓通常在15～30 mmHg，在體內(nèi)構(gòu)成一個壓力屏障，防止胃內(nèi)容物流入食管。而患者日常生活中食用的一些食物或疾病治療使用的一些藥物以及嘔吐、過度勞累等因素均可能會導(dǎo)致上述高壓區(qū)的壓力降低，繼而導(dǎo)致食管對反流物的防御能力不足，引發(fā)反流性食管炎[1]。食管酸廓的主要生理功能是清除反流物容量，但不能徹底清除，剩余反流物的酸性可以通過唾液的中和作用降低。若反流物的酸性不被降低，則會增加對食管黏膜的刺激作用，引起食管黏膜損傷，發(fā)生炎性反應(yīng)，并逐漸加重，最終引發(fā)反流性食管炎。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，一些炎性疾病也是反流性食管炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中慢性咽炎近年來受到的關(guān)注度較高。一項(xiàng)國外研究調(diào)查顯示，反流性食管炎患者中，有超過70%的患者伴有咽部異物感和堵塞感。分析具體機(jī)制可能與唾液的分泌及吞咽功能抵抗大部分酸性物質(zhì)產(chǎn)生的化學(xué)、物理侵蝕有關(guān)，具體機(jī)制尚未完全明確，仍在實(shí)踐研究階段。

反流物對食管黏膜的侵犯作用：反流物進(jìn)入食管后即表明食管黏膜的抗反流能力已經(jīng)下降，防御機(jī)制明顯減弱。此時，反流物會利用胃酸、胃蛋白酶對食管黏膜產(chǎn)生侵犯作用，且對食管黏膜造成的損傷程度與反流物的性質(zhì)和量有關(guān)，當(dāng)反流物刺激性較強(qiáng)，量大時即可能引發(fā)反流性食管炎。此外，近年來還有一分部研究發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎的反流物中有膽汁，膽汁能夠利用胰酶和膽鹽對食管黏膜產(chǎn)生侵犯作用，進(jìn)一步加重食管黏膜損傷[2]。

其他發(fā)病機(jī)制：長期研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體免疫功能下降也會增加發(fā)生反流性食管炎的風(fēng)險(xiǎn)。炎性反應(yīng)是多種疾病的重要病理機(jī)制，也是導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降的主要原因。研究表明，機(jī)體免疫力下降的人群，其血液中炎性因子的表達(dá)水平會有所升高，當(dāng)食物反流進(jìn)入食管后，對食管黏膜產(chǎn)生刺激作用后，炎性反應(yīng)會進(jìn)一步加重，最終誘發(fā)疾病。

反流性食管炎的診斷進(jìn)展

反流性食管炎的診斷方法：早期診斷技術(shù)不發(fā)達(dá)，反流性食管炎的臨床診斷主要依靠詢問病史、典型臨床表現(xiàn)分析和24 h 食管內(nèi)pH值監(jiān)測。實(shí)踐證實(shí)，該種診斷方法的敏感性高于90%，特異性高于85%，在較長一段時間內(nèi)被我國臨床作為診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)。伴隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，X線檢查、食管壓力測定、核素掃描、滴酸試驗(yàn)等多種診斷方法也被用于反流性食管炎的臨床診斷，各種診斷方法既具有自身的應(yīng)用優(yōu)勢，也存在不同程度的應(yīng)用局限性[3]。內(nèi)鏡為現(xiàn)階段各國醫(yī)療領(lǐng)域公認(rèn)的反流性食管炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該種診斷方法不僅能夠直觀地觀察到病灶情況，還能對病灶嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，在反流性食管炎鑒別診斷中也發(fā)揮著不可替代的應(yīng)用價(jià)值，目前我國醫(yī)療領(lǐng)域已廣泛開展。

反流性食管炎的鑒別診斷：長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎的臨床表現(xiàn)與其他原因引起的食管黏膜損傷的臨床表現(xiàn)具有較高程度的相似性，應(yīng)加強(qiáng)鑒別診斷。如病情較嚴(yán)重的反流性食管炎容易被誤診為食管癌，針對此類型反流性食管炎建議進(jìn)行多部位病理組織活檢，若病理活檢未見癌細(xì)胞則為嚴(yán)重反流性食管炎。霉菌性食管炎多見于免疫力低下的患者，發(fā)病后臨床癥狀也表現(xiàn)為燒心、上腹部疼痛等，但該疾病內(nèi)鏡檢查可見食管黏膜被白色牛奶皮樣物質(zhì)覆蓋，采集進(jìn)行刷片檢查可見真菌絲和孢子。嗜酸性細(xì)胞性食管炎病理檢查可見大量嗜酸性細(xì)胞，與反流性食管炎的病理表現(xiàn)存在明顯差異。消化性潰瘍患者發(fā)病后臨床癥狀與反流性食管炎患者的臨床癥狀高度相似，但該疾病內(nèi)鏡檢查可見胃或十二指球部有潰瘍病變，較好鑒別[4]。克羅恩病患者發(fā)病后內(nèi)鏡檢查可見食管有潰瘍和糜爛，與嚴(yán)重反流性食管炎患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)較相似，但該疾病病灶往往可延伸至胃腸道，與反流性食管炎存在明顯差異，為與反流性食管炎進(jìn)行鑒別診斷的要點(diǎn)。

反流性食管炎的治療進(jìn)展

長期臨床實(shí)踐證實(shí)，治療反流性食管炎的關(guān)鍵為阻止胃和十二指腸內(nèi)容物反流，但時至今日，我國臨床尚無能夠直接、有效發(fā)揮上述作用機(jī)制的藥物。因此主要采用能夠間接實(shí)現(xiàn)上述治療目標(biāo)的藥物對患者實(shí)施治療。早期多為口服用藥和靜脈注射用藥，現(xiàn)階段的給藥途徑包括內(nèi)鏡下給藥。

反流性食管炎的藥物治療方案：常用的藥物主要為抑酸藥物和促動力藥物。抑酸藥物為治療反流性食管炎應(yīng)用最廣泛的藥物，該類藥物能夠減輕酸性成分對食管黏膜的損傷，并能為已經(jīng)損傷的食管黏膜創(chuàng)造良好的修復(fù)環(huán)境，常用的藥物種類包括奧美拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑等，療程至少8周。促動力藥物單純應(yīng)用治療反流性食管炎多難以獲得理想療效，因此，多與抑酸藥物聯(lián)合應(yīng)用。其他治療藥物還包括中和胃酸藥物，主要為含鎂、鋁、鉍等堿性鹽類的復(fù)合制劑，單純應(yīng)用也難以獲得滿意療效，需要與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。因此，反流性食管炎的西醫(yī)藥物治療以聯(lián)合用藥方案為主。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在反流性食管炎的治療方面積累了較豐富經(jīng)驗(yàn)，且有許多經(jīng)驗(yàn)用方，如小陷胸湯、黃連清膽湯、黃芪建中湯等，用于治療反流性食管炎均能獲得良好療效。此外，還有大量研究報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合方案治療反流性食管炎能夠獲得優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療和單純中醫(yī)治療的臨床療效，現(xiàn)階段已有多種中西醫(yī)結(jié)合方案在反流性食管炎的臨床治療中得到應(yīng)用[5]。

反流性食管炎的內(nèi)鏡下治療：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有較大一部分反流性食管炎患者在口服或靜脈給藥治療結(jié)束后病情復(fù)發(fā)，需要長期用藥，分析原因可能與口服、靜脈給藥，藥效吸收較慢有關(guān)。內(nèi)鏡下給藥，可將藥物直接注射至患者病灶，局部有效藥物濃度高，能夠更加迅速緩解患者機(jī)體痛苦，療效可靠[6]。但長期觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下給藥治療的禁忌證較多，如食管裂孔疝、食管蠕動功能異常等，該種治療方法是否具有臨床推廣應(yīng)用可行性還需進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證。

綜上所述，反流性食管炎是一種良性消化內(nèi)科疾病，發(fā)病后盡早明確診斷、及時接受治療不會對機(jī)體健康造成嚴(yán)重危害，若延誤治療可導(dǎo)致疾病康復(fù)周期延長，病情反復(fù)發(fā)作，甚至?xí)黾踊颊甙l(fā)生食管癌的風(fēng)險(xiǎn)。對反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)，為臨床制定該疾病的有效防治方案提供客觀參考依據(jù)，有利于進(jìn)一步提高該疾病的防治水平，減輕該疾病對患者身心健康和社會造成的負(fù)面影響，現(xiàn)實(shí)意義重大。