河南省平頂山市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 (河南 平頂山 467000)

侯 晗 衛(wèi)方方

股骨頭缺血壞死(Avascular Necrosis of Femoral Head,ANFH)系因各種外傷性或非外傷性因素所致的缺血性骨病變，因髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特殊，血供少，關(guān)節(jié)外傷或股骨頸骨折時易導(dǎo)致供血血管受壓甚至斷裂，從而引發(fā)股骨頭缺血，隨著病情進(jìn)展，骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞壞死導(dǎo)致股骨頭塌陷，最終累及整個髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)功能減退甚至消失；病情進(jìn)展慢，自愈率低，致殘率高[1-2]。如何在疾病早期進(jìn)行有效診斷，做到早診斷、早預(yù)防或早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。放射性核素骨顯像(Single photon emission computed tomography,SPECT)、核磁共振掃描(magnetic resonance imaging,MRI)均是診斷早期股骨頭壞死的重要影像學(xué)手段，其中核素骨顯像主要基于股骨頭缺血壞死早期局部血供及代謝異?，F(xiàn)象，后者則是通過股骨頭壞死早期的信號變化、壞死前后骨髓信號改變來進(jìn)行診斷[3-4]。本研究旨在通過回顧性分析以進(jìn)一步探討SPECT與MRI在早期股骨頭缺血壞死臨床診斷中的應(yīng)用，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年5月～2017年6月于我院擬診為早期ANFH的88例患者的臨床資料，其中男41例，女47例，年齡37～84歲，平均(52.69±10.18)歲，病程16d～7個月；入院時均伴不同程度髖部疼痛，且髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外展活動時有疼痛受限表現(xiàn)，其中37例自述有長期應(yīng)用激素史，12例自述有大量使用激素史，27例有長期酗酒史，19例有外傷史。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床確診為ANFH患者均符合《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)》[5]中的相關(guān)診斷要求；2)非中晚期股骨頭壞死；3)均有完整SPECT與MRI影像資料；4)知曉研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)髖關(guān)節(jié)畸形、紅腫、發(fā)熱等；2)合并骨腫瘤患者；3)影像學(xué)資料缺失。

1.3 檢查方法SPECT設(shè)備為GE Millennium VG5骨顯像儀，配備雙探頭，靜脈彈丸式注射99mTc-MDP，3～4h后行雙髖部骨盆顯像，且檢查時囑患者排空膀胱，先行X線平片確認(rèn)斷層顯像范圍后CT透設(shè)采集，矩陣256×256，層厚10mm，獲取40個橫斷面后自動對位行SPECT斷層采集，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.28倍，雙探頭分別旋轉(zhuǎn)180°，步進(jìn)6°，30s/幀。

MRI檢查：設(shè)備為GE 1.5T SignaGV/i MR，配備體部相控陣線圈，所有患者均行雙髖冠狀位快速自旋回波序列T2加權(quán)掃描(TR：3400ms，TE：100ms)、冠狀位脂肪抑制T2加權(quán)相(TR：3420ms，TE：100ms)、冠狀位自旋回波T1WI序列(TR：460ms，TE：8.3ms)，層厚5mm，矩陣256×224，F(xiàn)OV 40cm×40cm。

1.4 影像分析參照《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)》[5]進(jìn)行臨床確診；SPECT、MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際骨循環(huán)學(xué)會(ARCO)標(biāo)準(zhǔn)[6]，由兩位以上高年資影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行，其中SPECT診斷標(biāo)準(zhǔn)：可見局限性稀疏區(qū)、高密度影包繞的低密度影，如炸面圈征像等；MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：可見正常黃骨髓信號，或T1WI影像表現(xiàn)為局限性斑點狀、小囊狀或線條狀低信號，部分高信號，病灶清晰；取統(tǒng)一意見為最終診斷結(jié)果，若有意見不統(tǒng)一則討論后評定并給出診斷說明。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計學(xué)分析軟件為SPSS17.0，診斷結(jié)果均用例或百分比表示，χ2檢驗，以kappa值表達(dá)SPECT、MRI與臨床最終診斷結(jié)果的一致性，kappa＜0.4提示一致性不佳；0.4～0.74提示一致性尚可；≥0.75提示一致性良好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 88例擬診ANFH患者最終臨床確診結(jié)果88例患者中確診早期ANFH 62例，類風(fēng)濕行關(guān)節(jié)炎12例，暫時性骨質(zhì)疏松7例，股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤1例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性骨膜炎6例。

2.2 SPECT診斷早期ANFHSPECT診斷早期ANFH的敏感度98.38%、特異度88.46%、準(zhǔn)確率95.45%、陽性預(yù)測值95.31%、陰性預(yù)測值95.83%、kappa 0.888，一致性較好，見表1。

2.3 MRI診斷早期ANFHMRI診斷早期ANFH的敏感度93.51%、特異度50.00%、準(zhǔn)確率80.68%、陽性預(yù)測值84.69%、陰性預(yù)測值76.47%、kappa 0.484，一致性一般，見表2。

2.4 SPECT與MRI診斷價值比較兩種診斷方式診斷早期ANFH的敏感度、陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但SPECT診斷時，特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值均顯著高于MRI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 病例分析男，49歲，病程4個月，入院時伴輕度髖部疼痛，MRI檢查未見異常信號(圖1、2)，SPECT可見左側(cè)股骨頭、股骨頸及轉(zhuǎn)子間區(qū)有廣泛放射性稀疏(圖3)，臨床確診為早期ANFH。

3 討 論

ANFH病因、病機(jī)尚未能完全闡述明確，且亦難以建立動物模型，臨床研究難度大，隨著影像學(xué)發(fā)展，高質(zhì)量成像技術(shù)作為輔助檢查手段，在疾病的臨床診治中發(fā)揮了重要價值，其中SPECT則是功能性檢查的一種，主要反應(yīng)骨組織血流、骨代謝情況，可更早發(fā)現(xiàn)異常，但研究指出骨掃描時，或因基本對骨組織的放射性核素吸收的影響，其在成人早期ANFH的臨床診斷中難以發(fā)揮優(yōu)勢特異性[7]。而MRI則因其多方位成像優(yōu)勢、高軟組織對比度優(yōu)勢不僅可對病變解剖形態(tài)變化進(jìn)行清晰表達(dá)，可敏感反應(yīng)處早期骨髓組織異常，如水腫、壞死、髓腔內(nèi)修復(fù)性纖維肉芽組織，此時骨密度、骨結(jié)構(gòu)尚未見異常表達(dá)，多處于細(xì)胞性壞死階段，但MRI可呈現(xiàn)出明顯的反應(yīng)帶，且反應(yīng)帶多位于壞死區(qū)與活性骨間隙[8]。臨床關(guān)于SPECT、MRI在診斷早期ANFH時，敏感度存在較大差異[9]。如金磊等[10]報道MRI、SPECT診斷ANFH的敏感度為100.00%、93.80%，準(zhǔn)確率為96.10%、57.40%，認(rèn)為MRI在診斷敏感度、準(zhǔn)確率上優(yōu)于SPECT；但耿會霞等[11]在更早前的研究則指出SPECT、MRI診斷髖關(guān)節(jié)良性病變時陽性率雖相當(dāng)，但前者診斷準(zhǔn)確率更高；而本研究則是顯示，SPECT診斷早期ANFH的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、kappa值分別為98.38%、88.46%、95.45%、95.31%、95.83%、0.888，高于MRI的93.51%、50.00%、80.68%、84.69%、76.47%、 0.484，其中特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示SPECT診斷早期ANFH價值更高。

究其原因，ANFH病變早期并無明顯病理變化，病初以功能改變?yōu)橹鳎缰舅ㄈ纬?、微循環(huán)障礙、血供不足及成骨活動抑制。而無機(jī)物作為骨骼的重要組成成分，2/3為礦物質(zhì)，富含大量羥基磷灰石晶體，行SPECT檢查時應(yīng)用亞錫亞甲基二磷酸鹽凍干品可取其就那些化學(xué)吸附反應(yīng)，當(dāng)存在骨骼病變時，病變灶則可隨著血供增減、成骨活躍變化而呈現(xiàn)特異性表達(dá)，如“冷區(qū)”，則代表放射性系數(shù)或缺損區(qū)，也是診斷早期ANFH的典型征象，系因股骨頭缺血后病變骨血供減少，或局部骨質(zhì)溶解破壞，亦無明顯反應(yīng)性新生骨，不能吸附亞甲基二膦酸MDP，從而表現(xiàn)出“冷區(qū)”，而當(dāng)缺血壞死時，隨血液達(dá)到股骨頭的放射性藥物減少，并表現(xiàn)為放射性稀疏區(qū)，故SPECT作為功能性就檢查的一種，在反應(yīng)功能改變上具明顯優(yōu)勢[12-13]。而MRI診斷早期股骨頭壞死則基于組織細(xì)胞成分的改變，研究指出，脂肪細(xì)胞在缺血2～5d左右便會死亡，但因積存脂肪的存在，MRI信號需在脂肪壞死到一定程度后才可出現(xiàn)異常改變，且壞死到何種程度、與正常骨髓脂肪比例多大時才可引起信號變化仍無定論，這也是導(dǎo)致MRI診斷早期ANFH時敏感度不佳的原因之一；同時，亦有研究指出，部分早期ANFH患者或因長期大量服用糖皮質(zhì)激素類藥物，股骨頭內(nèi)可伴彌漫性脂肪栓塞，雖可合并正常骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞壞死，但總H質(zhì)子量與正常骨髓脂肪中的H質(zhì)子量在疾病早期認(rèn)可維持相對穩(wěn)定狀態(tài)，故早期也無明顯MRI信號改變[14-15]。

表1 SPECT診斷早期ANFH

表2 MRI診斷早期ANFH

圖1-3 早期ANFH的MRI（圖1-2）及SPECT（圖3）影像圖。

綜上所述：在早期ANFH的臨床診斷中，SPECT或可取得更佳診斷效能，但基于SPECT低空間分辨率，股骨頭位于髖臼內(nèi)、冷熱區(qū)共存及轉(zhuǎn)換等均可在一定程度上降低其敏感度，且基于本研究在樣本數(shù)相對較少，SPECT、MRI在早期ANFH中的診斷價值仍值得進(jìn)一步深入探究。