鄭州市骨科醫(yī)院(河南 鄭州 450052)

馬鴻杰

脛骨遠端三平面骨折是指同時發(fā)生在水平面、矢狀面、冠狀面的骨折，為青少年時期特有，占踝部骨骺損傷的10%，經(jīng)典X線常表現(xiàn)為Salter-HarrisIII型骨骺損傷，側位顯示Salter-HarrisII、IV型損傷，誤診漏診率較高，前人研究證實，因漏診而未及時治療的三平面骨折患兒畸形發(fā)生率高于接受治療的患兒，且將造成青少年生長障礙，因此三平面骨折的及時、準確診斷并盡早干預治療是減少患兒畸形發(fā)生率的關鍵[1-3]。近年來隨著CT的發(fā)展，尤其是螺旋三維重建技術的發(fā)展，股骨遠端三平面骨折的認識及診斷也得到極大的促進，有利于骨折患者得到及時確診并按關節(jié)內(nèi)骨折處理，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎或生長發(fā)育障礙的發(fā)生[4]。為探究兒童脛骨遠端三平面骨折CT表現(xiàn)及其診斷價值，本研究回顧性分析了我院收治的39例脛骨遠端三平面骨折的CT表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2017年12月我院收治的39例兒童脛骨遠端三平面骨折患兒作為研究對象，本研究所有患兒骨折時間在3周以內(nèi)，均為閉合性骨折，其中男28例，女11例，年齡11～15歲，平均(13.02±1.12)歲；受傷原因為交通傷8例，墜落傷10例，運動傷19例，其他原因2例。主要臨床表現(xiàn)為踝關節(jié)不同程度腫脹、畸形及壓痛。所有患兒術前均行膝關節(jié)CR正、側位及CT掃描檢查，視病情行閉合復位加石膏外固定治療，并隨訪6個月。

1.2 方法CR檢查方法：采用Hologoc Epex及柯達DR9000對患兒進行損傷部位的正側位掃描，必要時加拍健側。

CT掃描方法：患者取平臥位，采用美國GE公司64排螺旋CT機進行掃描，掃描范圍從股骨內(nèi)外上踝連線至脛骨骨折線遠端，掃描電流250mA，矩陣512×512，管電壓120kV，層厚7mm，層距1mm。原始數(shù)據(jù)傳至工作站進行處理，采用多平面重建(MPR)及容積再現(xiàn)(VR)進行重建，重建層厚為0.625mm。

判定方法：每位患者首先根據(jù)常規(guī)膝關節(jié)X線片檢查結果，根據(jù)脛骨遠端骨骺損傷位置、骨折塊數(shù)目及骨折線與關節(jié)面關系進行分型，然后根據(jù)螺旋CT掃描結重建圖像進行分型，圖像分析由兩名資深骨科醫(yī)師進行分析，根據(jù)兩種掃描結果確定手術方案，在術中確定骨折的最終類型。

2 結 果

2.1 39例患兒脛骨遠端三平面骨折分型根據(jù)脛骨遠端骨骺損傷位置，所有患兒均為外側型，無內(nèi)側型；根據(jù)骨折塊數(shù)目，二部分型24例，三部分型15例，無四部分型；根據(jù)骨折線是否累及關節(jié)面，I型(關節(jié)持重線內(nèi)型)22例，II型(關節(jié)持重線外型)15例，III型(關節(jié)外型)2例。

2.2 X線片及CT掃描結果比較X線片對各分型診斷結果：針對骨折塊數(shù)目，12例三部分型診斷為二部分型，其對骨折塊診斷陽性率為69.23%；針對骨折線與關節(jié)面位置，存在15例誤診或不能診斷分型，其對骨折線情況診斷陽性率為61.54%。39例患者中有6例患兒被誤診為Salter-HarrisIII型。而CT掃描對所有分型均準確診斷，診斷陽性率均為100%。部分病例詳見圖1-5。

圖1-5 患者女，13歲，外側型、二部分型、I型三平面骨折，圖1-2為X線掃描圖像，正位片示骨骺骨折線、外側骺線增寬、移位（圖1）；側位片未見明顯骨折線，前方骺線略寬，不規(guī)整。誤診為Salter-HarrisIII型骨折。圖3-5為CT軸位、冠狀位及矢狀位掃描圖像，可示骨折線、骨折塊、移位程度等情況，確診為脛骨遠端三平面骨折。

2.3 隨訪結果本研究所有患兒均行閉合復位外加石膏固定治療，術后隨訪6～24個月，1例出現(xiàn)骺板早閉，2例周圍型骨橋形成，未發(fā)現(xiàn)成角畸形，預后良好。

3 討 論

三平面骨折是骨骺骨折中的一種類型，多發(fā)生于骺板尚未完全閉合的青少年時期，未閉合的骺板尚未與骨質融合、較為薄弱，當踝關節(jié)在外力作用下，前外側骨骺極易發(fā)生骨折[5]。三平面骨折作為一種累及骺板的復雜骨折類型，不屬于Salter-Harris分型，但臨床上極易被誤診為Salter-HarrisIII骨折，影響后續(xù)的治療。青少年脛骨遠端三平面骨折治療效果及預后的好壞很大程度上取決于早期明確的診斷及盡早的干預治療，臨床研究證實，臨床診治中的漏診、誤診導致的關節(jié)修復不良較大可能遺留嚴重的踝關節(jié)功能障礙疾病，影響患者身體健康及生活質量，因此，探究脛骨遠端三平面骨折的精確診斷方法對于臨床治療意義重大[6]。

影像學檢查不僅要提供正確的診斷，還要為治療提供足夠的具有臨床意義的信息，其中骨折分型是檢查及手術前的必要評估方法，也是指導手術的基本信息，既往常采用經(jīng)典的Salter-Harris分型法，但對于三平面骨折來說，該分型方法無法對骨折情況作出詳細解釋，對臨床手術的選擇提供的價值及意義不大[7]。本研究中針對骨骺損傷位置、骨折塊數(shù)目及骨折線與關節(jié)面關系這3種分型方式進行骨折的分型，可較為清晰且全面的解釋骨折位置、形態(tài)及嚴重程度，其中分清內(nèi)、外側型關節(jié)可指導進行閉合復位，幫助復位切口的選擇；骨折段數(shù)則與術中解剖復位方式密切相關；骨折面與關節(jié)面關系反應關節(jié)移位程度，可影響關節(jié)面光滑平整，術中忽略骨折線與關節(jié)面關系盲目處理極易引起踝關節(jié)的功能障礙及骨關節(jié)炎的發(fā)生[8]。本研究選擇這3種分型方式來進行兩種掃描方式診斷價值的評估，對于臨床指導治療具有一定的價值。

目前常見的脛骨遠端骨折診斷方法采用X線片及CT掃描，常規(guī)的前后位、正側位X線片均平面投影，三平面骨折斷裂處結構復雜，在X線上的顯影彼此重疊，骨質輪廓模糊不清，僅能判斷骨折線是否累及脛骨遠端骨骺，對于骨折線的走行、骨折塊數(shù)目及移位情況常不能做出正確的分型，導致誤診及漏診，在手術治療過程中發(fā)現(xiàn)骨折損傷、移位程度與X線片所示情況不符，影響手術效果[9]。在本研究中，X線掃描有一定的誤診率，將三部分型診斷為二部分型，可能是優(yōu)于骨折無明顯移位或腓骨重疊等原因所致；誤診為Salter-HarrisIII型的原因為X線片無法顯示骺端骨折，導致誤診。與X線相比，CT平掃得到的橫斷面圖像可很好的顯示關節(jié)情況，三維CT重建圖像除可明確骨折位置及骨折線走行外，還可顯示骨折塊體積、形狀、移位方向等信息；CT掃描具有較高的覆蓋范圍及空間分辨力，即使微小的骨折也可清晰顯示，可指導骨科醫(yī)師選擇合適的手術入路方案，避免不必要的損傷，影響患者康復[10]。本研究結果顯示CT對于不同分型均能較快捷準確的判定，提示CT對三平面骨折有較高的診斷價值。關于CT對三平面骨折的診斷價值，臨床上研究較少，于洋[11]等人探討了多層螺旋CT及重建技術在脛骨平臺粉碎性骨折中的應用價值，結果顯示多層螺旋CT對脛骨平臺骨折Schatzker分型的診斷符合率顯著高于DR平片檢測符合率；王月光[12]等人研究證實三維重建CT對脛骨遠端三平面骨折的診斷陽性率為100%，可為該類骨折治療及手術切口的選擇提供重要的價值；Wang[13]等人證實正側位X線片診斷三平面骨折的陽性率為41.4%，而螺旋CT平掃結合三維重建對于三平面骨折診斷的陽性率為100%，本研究與前人研究結果一致。三平面骨折作為一種復雜的骨折類型，術后極易出現(xiàn)下肢畸形及退行性骨關節(jié)炎等后遺癥，本研究中所有患兒均經(jīng)手術治療，隨訪觀察無成角畸形等后遺癥，提示手術效果良好，也證實螺旋CT可為臨床解剖復位提供有價值信息，對臨床治療意義重大。

綜上所示，螺旋CT平掃結合三維重建對于脛骨遠端三平面骨折有較高的診斷價值，對于青少年三平面骨折踝關節(jié)損傷可先進行X線片掃描，對于尚不能診斷的病例及高度懷疑的病例可加行踝關節(jié)CT及三維重建以確診。