河南省省直第二醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450000)

廖 月

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)為胃腸道常見的間葉源性腫瘤，具有惡性潛能、非定向分化的特點(diǎn)，臨床對(duì)其良、惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議[1]。既往常將腫瘤直徑≥10cm、形態(tài)不規(guī)則、分葉樣生長等作為GIST的惡性征象，但目前臨床工作中也能發(fā)現(xiàn)體積較小的看似良性GIST出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。因此，美國國立衛(wèi)生院(NIH)也根據(jù)GIST的腫瘤直徑及核分裂數(shù)，將其分為極低危險(xiǎn)度、低危險(xiǎn)度、中危險(xiǎn)度及高危險(xiǎn)度，以指導(dǎo)臨床治療方案及輔助評(píng)估患者預(yù)后[3]。然而，此危險(xiǎn)度分級(jí)多通過術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果判斷，而在術(shù)前難以做出相應(yīng)診斷，故尋找術(shù)前有效的危險(xiǎn)度評(píng)估方法，對(duì)臨床選擇合適的治療方案非常重要[4]。超聲及多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)均為臨床常用影像學(xué)檢查方法，在腫瘤的術(shù)前診斷中應(yīng)用價(jià)值較高[5]。但鮮少有學(xué)者分析上述2種檢查方法對(duì)不同危險(xiǎn)度GIST的征象特點(diǎn)?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?016年3月-2017年12月我院接受超聲及MSCT檢查且經(jīng)手術(shù)病理診斷的68例單發(fā)GIST患者臨床資料，以評(píng)估該2種檢查方法的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年3月-2017年12月我院接受超聲及MSCT檢查且經(jīng)手術(shù)病理診斷的68例單發(fā)GIST患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)且單發(fā)GIST者；符合手術(shù)指征者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女。68例單發(fā)GIST患者中男性39例，女性29例；年齡46～68歲，平均(57.97±10.14)歲；臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、納差有43例，黑便、大便性狀改變有6例。

1.2 研究方法①M(fèi)SCT：囑患者檢查前空腹8h，并于檢查前口服溫開水1000mL；使用64排MSCT掃描儀(荷蘭皇家飛利浦公司生產(chǎn)，型號(hào)：Brillance)掃描，掃描層厚1mm；經(jīng)肘前靜脈注射碘普羅胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：含碘量20mL/6g，批準(zhǔn)文號(hào)：H10970164)，注射劑量1.0～1.5mL/Kg，速率為3.0mL/s；動(dòng)脈期在腹主動(dòng)脈密度達(dá)150HU時(shí)開始掃描，靜脈期于注射對(duì)比劑47s開始掃描，延遲期則于180s時(shí)開始掃描。②超聲：囑患者檢測前空腹，必要時(shí)于檢測前飲水500～600mL；使用彩色多普勒超聲儀(美國通用電氣公司生產(chǎn)，型號(hào)：logiq700)檢測，探頭頻率3.5～6.0MHz；多切面掃描腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況。

1.3 圖像分析分別由2名放射科與2名超聲科高年資醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，意見一致為判斷有效，意見不一時(shí)通過協(xié)商或第三方介入討論確定診斷。

1.4 危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2008年NIH修訂的GIST危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，判斷68例單發(fā)GIST危險(xiǎn)度，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 68例單發(fā)GIST病例金標(biāo)準(zhǔn)檢出情況68例單發(fā)GIST病例中腫瘤位于胃部41例(60.29%)，小腸19例(27.94%)，結(jié)直腸8例(11.77%)；其中極低危5例(7.35%)，低危11例(16.18%)，中危14例(20.59%)，高危38例(55.88%)。

2.2 2種檢查方法定位診斷準(zhǔn)確率比較MSCT定位診斷準(zhǔn)確65例(95.59%)，超聲定位準(zhǔn)確58例(85.29%)；MSCT定位診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲(χ2=4.168，P=0.041)。

表1 GIST危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表2 MSCT對(duì)不同危險(xiǎn)度GIST的征象特點(diǎn)比較

表3 超聲對(duì)不同危險(xiǎn)度GIST的征象特點(diǎn)比較

2.3 MSCT對(duì)不同危險(xiǎn)度GIST的征象特點(diǎn)比較MSCT對(duì)不同危險(xiǎn)度GIST的征象特點(diǎn)顯示，危險(xiǎn)度越高者腫瘤直徑越大(P＜0.05)，且形態(tài)不規(guī)則及邊界模糊發(fā)生率越高(P＜0.05)；而鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；見表2。

2.4 超聲對(duì)不同危險(xiǎn)度GIST的征象特點(diǎn)比較超聲對(duì)不同危險(xiǎn)度GIST的征象特點(diǎn)顯示，危險(xiǎn)度越高者腫瘤直徑越大(P＜0.05)，且形態(tài)不規(guī)則及邊界模糊發(fā)生率越高(P＜0.05)；而回聲及血流情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；見表3。

2.5 病例分析劉某某，女性，58歲，胃竇部低危險(xiǎn)度GIST，MSCT顯示病變規(guī)則呈類圓形，腔內(nèi)生長，邊界清楚(圖1)；超聲可見均勻低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，類圓形(圖4)。李某某，男性，63歲，胃底部中危險(xiǎn)度GIST，MSCT顯示病變形態(tài)不規(guī)則，呈腔內(nèi)、外生長，邊界較清晰(圖2)；超聲可見均勻低回聲實(shí)性腫物，邊界較清晰(圖5)。王某某，男性，65歲，胃體部高危險(xiǎn)度GIST，MSCT顯示病變形態(tài)不規(guī)則，呈腔內(nèi)、外生長，邊界不清(圖3)；超聲可見均勻低回聲實(shí)性腫物，邊界清晰(圖6)。

圖1及圖5為同一患者M(jìn)SCT與超聲圖像，腫瘤直徑約6cm；圖3及圖4為同一患者M(jìn)SCT與超聲圖像，腫瘤直徑越3cm；圖2及圖6為同一患者M(jìn)SCT與超聲圖像，腫瘤直徑約10cm。

3 討 論

目前，大部分病理學(xué)者認(rèn)為，GIST的生物學(xué)行為難以預(yù)測，既往的良、惡性劃分法對(duì)其不適合，使用惡性危險(xiǎn)度分級(jí)更為恰當(dāng)[7]。另外，GIST靶向治療為重要的治療方法，根據(jù)GIST的惡性危險(xiǎn)度選擇合適的手術(shù)及靶向治療方案，可改善患者預(yù)后[8]。然而，術(shù)前難以使用病理學(xué)檢查評(píng)估GIST惡性危險(xiǎn)度，故探尋有效的術(shù)前診斷有其必要性。超聲為腫瘤鑒別診斷的簡便方法之一，可評(píng)估腫瘤直徑及邊緣情況，也有學(xué)者指出，超聲在評(píng)估GIST惡性危險(xiǎn)度方面具有較好效果[9]。而MSCT能通過多平面重建立體觀察腫瘤體積、形態(tài)等情況，且能顯示腫瘤與周邊臟器毗鄰關(guān)系，對(duì)判斷腫瘤分型有利，有學(xué)者對(duì)此提出，MSCT對(duì)評(píng)估GIST惡性程度有一定作用[10]。因此，本研究就MSCT與超聲對(duì)GIST的征象特點(diǎn)展開分析，為后續(xù)GIST的術(shù)前診斷提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，MSCT與超聲檢出腫瘤直徑越大者，惡性危險(xiǎn)度越高，與大部分研究結(jié)果一致[11]。而王健等學(xué)者[12]研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤5cm的GIST也可出現(xiàn)高危險(xiǎn)度病例，且在腫瘤最大直徑＜1.6cm、最小直徑＜1.5cm時(shí)，具有較低的危險(xiǎn)度及生物學(xué)行為，傾向于良性。故對(duì)于腫瘤直徑為1cm左右的GIST可實(shí)行保守治療及定期隨訪，避免過度治療；而對(duì)于直徑較大者應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)切除，并配合靶向治療，以降低轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。不僅如此，MSCT與超聲也均顯示，惡性危險(xiǎn)度越高者形態(tài)不規(guī)則及邊界模糊發(fā)生率越高。分析其原因可能與惡性危險(xiǎn)度越高者病灶傾向于向胃腸腔外生長，且伴假包膜，使其形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織界限不清有關(guān)[13]。但MSCT檢出的鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與超聲的回聲及血流情況，卻無法評(píng)估GIST的惡性危險(xiǎn)度。這也提示，GIST患者行術(shù)前MSCT及超聲檢查時(shí)，應(yīng)通過評(píng)估腫瘤直徑、形態(tài)及邊界情況，預(yù)測其惡性危險(xiǎn)度；而不能僅根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或回聲不規(guī)則等指標(biāo)，判定GIST的惡性程度。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，MSCT對(duì)GIST的定位診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲?？紤]與超聲對(duì)腹部腫瘤的檢查易受胃腸道內(nèi)容物、肥胖及特殊體型等多種因素影響，使其定位存在一定偏差有關(guān)。

綜上所述，MSCT及超聲均有助于評(píng)估GIST的惡性危險(xiǎn)度，但MSCT具有更高的定位準(zhǔn)確率，于GIST的術(shù)前診斷更有利。