高彭 李穎 劉秀峰 陳東宛 呂金昌 李永進

2015年12月24日11∶00，北京市順義區(qū)疾病預防控制中心接到報告，順義區(qū)某醫(yī)院接診6名疑似食源性疾患患者，均為A公司員工，因在該公司食用某送餐企業(yè)配送的盒飯后出現(xiàn)腹瀉(黃色稀水樣便，無粘液膿血)、發(fā)熱、納差、乏力、口干等胃腸道癥狀，到該院就診，經(jīng)補液和抗生素治療后，病人癥狀緩解后出院。根據(jù)流行病學調查、實驗室檢測結果結合病人的癥狀體征，確定該起事件為C型產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的食源性疾患，具體情況如下。

1 對象與方法

1.1病例定義 2015年12月22-25日，順義區(qū)某公司所有員工中出現(xiàn)腹瀉(≥3次/24小時)、腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀之一者。

1.2方法

1.2.1描述流行病學分析： 通過查看醫(yī)院門診記錄，訪談該公司負責人及查看公司缺勤記錄，開展病例搜索，共搜索到7名病例，對其開展個案調查，描述病例的發(fā)病當天、發(fā)病前一天、發(fā)病前兩天的三天進餐史，包括進餐時間、地點、具體餐譜等相關信息，結合主要的臨床癥狀體征，描述“三間”分布，推斷可能的暴露時間和可疑餐次。

1.2.2現(xiàn)場衛(wèi)生學調查： 對B送餐企業(yè)現(xiàn)場環(huán)境調查，通過訪談食堂管理人員及廚師，了解食物的加工方式及流程，對水、外環(huán)境和剩余食品進行采樣，分析食品污染的環(huán)節(jié)及原因。

1.2.3實驗室檢測： 對剩余食品、現(xiàn)場環(huán)境涂抹及病人的肛拭子等進行實驗室檢測，檢測項目為：產(chǎn)氣莢膜梭菌、單增李斯特氏菌、變形桿菌及蠟樣芽胞桿菌定量。對產(chǎn)氣莢膜梭菌進行生化鑒定實驗及毒素和基因檢測[1-5]。

2 結果

2.1基本情況 A送餐企業(yè)為多家公司送餐，每日制作盒飯600余份，包括午餐400余份，晚餐200余份，23日為A公司提供170份午餐和130份晚餐，現(xiàn)場每餐食品留樣不全且各餐食物記錄不清，操作間環(huán)境較差。A公司員工的飲用水為自供水。

2.2病例臨床表現(xiàn) 共搜索到7名病例均來自于A公司，罹患率為100%，病例的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐(表1)。

表1 7例患者臨床表現(xiàn)

2.3人群的“三間”分布特征 首例病例于12月23日19∶00發(fā)病，末例于24日早9∶00發(fā)病，首末例發(fā)病時間間隔為14 h，即約等于1個平均潛伏期，從流行曲線可以看出，形態(tài)呈快速上升，快速下降趨勢，提示為點源暴露模式，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的可能暴露時間，即發(fā)病時間的中位數(shù)倒推首末例發(fā)病的時間間隔，推斷造成此次事件可能的暴露時間為12月23日的早餐和午餐，由于早餐病例無共同就餐史，所以推測可能的暴露時間為12月23日午餐。

2.4現(xiàn)場衛(wèi)生學調查結果 經(jīng)現(xiàn)場衛(wèi)生學調查，該送餐企業(yè)有餐飲服務許可證，工作人員均有健康證，且在有效期內。操作間內物品擺放凌亂，地面有污水，剩飯剩菜隨意擺放，未做相應處理，生熟食物在加工過程中存在交叉污染的可能，食物樣品留樣不全，且記錄不清。通過詢問廚師制作食品的加工流程了解到，現(xiàn)場食物在上午10∶00加工完畢，采用保溫桶保溫，隨即配送到各個公司，約10∶30到達事發(fā)就餐公司，在事發(fā)就餐公司采用水浴鍋的方式為食物進行加熱保溫，12∶00-13∶00為該公司就餐時間。

2.5實驗室檢測結果 在23日晚留樣食品芹菜、2件涂抹刀具、2件涂抹菜板及5件病人的便中均檢出產(chǎn)氣莢膜梭菌，并對分離到的產(chǎn)氣莢膜梭菌毒素進行PCR檢測。在留樣食品芹菜、環(huán)境涂抹拭子和病人糞便中共檢出產(chǎn)氣莢膜梭菌陽性樣本8件，其中1件留樣食品和5件病人糞便樣本分離株毒素攜帶情況完全一致，為含有α、β1和腸毒素β2的C型產(chǎn)氣莢膜梭菌，在環(huán)境拭子中分離的菌株6種毒素均為陰性。

3 討論

3.1在美國和英國產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的食源性疾患是造成食物中毒的第三個常見原因[6]。我國由該菌引起食源性疾患較少，可能與可疑食物推斷、實驗室檢測能力以及專業(yè)人員的技術水平等因素有關。產(chǎn)氣莢膜梭菌屬于厭氧菌，調查人員需要充分了解需氧菌、厭氧菌和兼性厭氧菌的特點并結合流行病學資料，為實驗室診斷提供依據(jù)，實驗室檢驗人員在開展細菌學檢驗時應綜合流調結果和臨床表現(xiàn)，盡可能設計完善的檢測方案，提高致病菌檢出率。

3.2此次事件，未能搜集到所有可能病例，導致繪制的流行病學曲線不盡完美，在推斷可疑餐次上受到限制。根據(jù)流行病學曲線，推測“可能的暴露時間為12月23日午餐”，卻從晚餐中的“芹菜”檢出致病菌，提示食品受到交叉污染的可能性比較大，由于剩余的留樣食品以及實驗室的環(huán)境樣本檢測結果中均檢出同一致病菌，再次證明食品受到交叉污染的可能性。結合病人的潛伏期、臨床癥狀，結合實驗室生物樣本檢測結果，確認此次事件為一起由C型產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的食源性疾患。

3.3產(chǎn)氣莢膜梭菌，屬革蘭氏染色陽性桿菌，無動力，厭氧，可形成芽胞，在12～50 ℃可生長，20 ℃以下生長極慢，最適生長溫度43～47℃[7]。在調查中發(fā)現(xiàn)，送餐公司的食物加工過程存在問題，現(xiàn)場食物在上午10∶00加工完畢后，至公司員工12∶00-13∶00食用前，食物的保存要經(jīng)歷大約2～3 h，且食物一直處于45 ℃左右的水浴鍋中水浴加熱，該溫度、厭氧條件正好在產(chǎn)氣莢膜的最適生長溫度范圍，給該菌的增殖提供了條件，所以在致病菌推斷上考慮為該菌。

3.4此次調查在實驗室中檢出C 型產(chǎn)氣莢膜梭菌(clostridium perfringens type C, C.perfringens type C)，C 型產(chǎn)氣莢膜梭菌能引起人的壞死性腸炎及一些家畜的傳染性壞死性腸炎和腸毒血癥，如豬、羊和馬等。C 型產(chǎn)氣莢膜梭菌至少能產(chǎn)生三種毒素：α 毒素(CPA)、β1 毒素(CPB1)和 β2毒素(CPB2)，一些分離株通常還會產(chǎn)生其他幾種毒素，如產(chǎn)氣莢膜梭菌腸毒素(CPE)、產(chǎn)氣莢膜梭菌細胞溶素 O(perfringolysin O, PFO)和梭菌毒素 TpeL。有研究表明，CPA 和 CPB1 是 C 型產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的主要毒力因子[8]。此次實驗室檢測結果發(fā)現(xiàn)，樣本分離株為含有α、β1和腸毒素β2的C型產(chǎn)氣莢膜梭菌，所以對于該菌腸毒素的臨床癥狀和病理特點應該引起關注。野生的 C 型產(chǎn)氣莢膜梭菌感染大多數(shù)動物后，其臨床癥狀和病理學現(xiàn)象非常相似，病程為最急性、急性或者慢性，最急性和急性的主要癥狀包括精神沉郁、劇烈腹痛和血痢等。Songer等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，慢性疾病可見于一些物種的成年動物(如綿羊和馬等)，其臨床特點為持續(xù)性腹瀉，但無血便和脫水癥狀。此次調查，患者腹瀉為黃色稀水樣便，符合病程為慢性疾病癥狀的特點。