賈蕾 錢海坤 劉白薇 吳曉娜 田祎 王小莉 霍達(dá) 王全意

2004年，我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求二級(jí)以上綜合醫(yī)院建設(shè)包括腸道門診在內(nèi)的感染性疾病科。腸道門診屬于感染性疾病科的一部分，是發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及控制霍亂等腸道傳染病的重要機(jī)構(gòu)，現(xiàn)對(duì)2016年北京市腸道門診病例報(bào)告及診療情況進(jìn)行分析，為進(jìn)一步規(guī)范化腸道門診的管理提供數(shù)據(jù)參考。

1 材料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源 北京市各腸道門診報(bào)告病例數(shù)及具體診療情況均來(lái)自“北京市腸道門診早期監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)”[1]，該系統(tǒng)于2008年4月正式啟用，涉及北京市300余家綜合醫(yī)院。北京市衛(wèi)計(jì)委要求各醫(yī)院將所有腹瀉就診病例于24 h 內(nèi)，以電子報(bào)表形式錄入系統(tǒng)，管理員可在線實(shí)時(shí)形成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，或?qū)С鰯?shù)據(jù)做進(jìn)一步分析。

1.2病例定義 霍亂、痢疾、傷寒副傷寒、其它感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 289-2008)，細(xì)菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 287-2008)，傷寒和副傷寒診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 280-2008)，感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 271-2007)。

1.3地理劃分 將北京市16個(gè)區(qū)分為城近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)兩類。城近郊區(qū)包括東城、西城、朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、石景山6個(gè)區(qū)，遠(yuǎn)郊區(qū)包括門頭溝、昌平、大興、順義、通州、房山、平谷、懷柔、密云、延慶10個(gè)區(qū)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和初步整理，R 3.0.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1傳染病報(bào)告情況 2016年度，北京市共開設(shè)腸道門診280家，其中251家(89.64%)有腹瀉病例報(bào)告，全年共報(bào)告腹瀉病例139 955人次，其中痢疾6 508例，傷寒副傷寒11例，其她感染性腹瀉27 389例，分別占同期“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”中相應(yīng)法定傳染病報(bào)告數(shù)的73.01%(6 508/8 914)，91.67%(11/12)和69.95%(27 389/39 154)，合計(jì)占70.52%(33 908/48 080)，其他106 047名(75.77%)就診病例診斷為消化不良、腹瀉待查和胃腸功能紊亂等。

2.2腸道門診基本情況 2016年度開設(shè)的280家腸道門診中，最少的全年無(wú)腹瀉病例報(bào)告，最多的全年報(bào)告腹瀉病例9 258例。具體為27家腸道門診未報(bào)告腹瀉就診病例，55家腸道門診年報(bào)告病例數(shù)不足10例，36家報(bào)告1 000例以上(表1)，總體來(lái)看，這36家腸道門診占總腸道門診數(shù)12.86%，其醫(yī)護(hù)人員數(shù)量占全市的15.86%，卻報(bào)告了75.23%的腹瀉病例，而年報(bào)告病例數(shù)在49例及以下的142家腸道門診，占全市腸道門診的50.71%，其醫(yī)護(hù)人員數(shù)量占全市的37.31%，報(bào)告病例數(shù)僅占全市的1.14%。2016年，全市共有70家三級(jí)醫(yī)院開設(shè)腸道門診，總體看來(lái)，隨著年報(bào)告病例數(shù)的增多，三級(jí)醫(yī)院所占構(gòu)成也增大(趨勢(shì)χ2=66.692，P<0.01)。

表1 2016年北京市腸道門診基本情況

2.3年報(bào)告病例在1 000例以上的腸道門診分布及診療情況 2016年報(bào)告病例在1 000例以上的腸道門診共36家，報(bào)告了當(dāng)年北京市各腸道門診上報(bào)的其它感染性腹瀉病例的69.48%(19 029/27 389)，痢疾的67.49%(4 392/6 508)，傷寒副傷寒的81.82%(9/11)。這36家腸道門診中，城近郊區(qū)24家(二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，三級(jí)19家)，遠(yuǎn)郊區(qū)12家(二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，三級(jí)7家)，除大興、順義和延慶外，北京市各區(qū)均有分布，在城近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.247)。36家腸道門診將就診患者診斷為痢疾、傷寒副傷寒、其他感染性腹瀉等法定傳染病的比例，以及具體的治療措施差異很大。法定傳染病診斷率最高為53.25%，最低為3.18%，前者是后者的16.75倍；從四分位數(shù)間距來(lái)看，各腸道門診間粘膜保護(hù)劑使用率差距最大，其次為抗生素使用率及口服補(bǔ)液鹽使用率(表2)。除抗菌素使用率最大值出自某中醫(yī)院，口服補(bǔ)液鹽使用率最大值出自某婦幼保健院外，其他各項(xiàng)極值均出自綜合醫(yī)院。整體來(lái)看，2016年報(bào)告病例在1 000例以上的3家婦幼保健院或兒童?？漆t(yī)院的診療行為中，抗菌素使用率及靜脈輸液率相對(duì)較低(18.03%，2.56%)。

3 討論

3.1“北京市腸道門診早期監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)”為疾控人員實(shí)時(shí)了解腸道傳染病發(fā)病就診情況，開展病原學(xué)監(jiān)測(cè)等工作奠定了基礎(chǔ)，也為提升北京市腸道傳染病報(bào)告率做出了貢獻(xiàn)[2，3]。數(shù)據(jù)顯示：2016年，北京市腸道門診上報(bào)的各類法定腸道傳染病，占全市報(bào)告數(shù)的70.52%，說(shuō)明腸道門診在腸道傳染病防控中起到了較大作用。但各腸道門診全年報(bào)告接診量差距極大，2016年全市共開設(shè)280家腸道門診，經(jīng)計(jì)算，88.75%的病例是由64家腸道門診報(bào)告，其他216家腸道門診，年報(bào)告病例數(shù)均少于500例，占用醫(yī)護(hù)資源卻達(dá)到全市的69.11%。出現(xiàn)以上問(wèn)題的原因可能為北京市人口密度不均，有些郊區(qū)腸道門診所轄區(qū)域人口少，發(fā)病率低，或患者選擇性就醫(yī)造成部分腸道門診接診量不足——其他直轄市也有類似情況[4,5]?；蛘哂捎陬A(yù)檢分診的問(wèn)題，一定比例的腹瀉患者被錯(cuò)誤分流到普通門診。有調(diào)查顯示，錯(cuò)誤分流率可高達(dá)16.4%[6]；但同時(shí)，也決不能排除腹瀉病例甚至法定傳染病漏報(bào)的可能。有研究顯示，其他感染性腹瀉病例報(bào)告率可低至40%[7]。此次發(fā)現(xiàn)，2016年度有44家三級(jí)醫(yī)院年報(bào)告腹瀉病例數(shù)在1 000例以下，甚至3家三級(jí)醫(yī)院為0例，考慮到這些醫(yī)院的規(guī)模及區(qū)域內(nèi)的影響力，不能排除腹瀉病例被分診或漏報(bào)的可能。

表2 2016年北京市年報(bào)告病例在1 000例以上的腸道門診診療情況

3.2以往有研究表明，即使是醫(yī)生本身，也認(rèn)為本身診斷疑似傳染病的能力不足[8]。此次分析發(fā)現(xiàn)，即使是年報(bào)告病例數(shù)1 000例以上的腸道門診，對(duì)于法定腸道傳染病的認(rèn)識(shí)、診斷及治療也差別較大，如將就診患者判斷為法定傳染病的比例從3.18%到53.25%不等，抗菌素使用率最低為4.99%，最高達(dá)75.78%，其他各項(xiàng)診療措施，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間也有較大差異，反映出針對(duì)腹瀉患者的診療措施缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和管理。事實(shí)上，檢索腹瀉病控制規(guī)劃，最近的文獻(xiàn)也發(fā)表于1996年[9]。

3.32004年，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》，要求二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)含腸道門診感染性疾病科，實(shí)際工作中，為方便患者就診，北京市還在部分一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)了腸道門診，并規(guī)定了腸道門診工作人員構(gòu)成、數(shù)量、設(shè)施、工作時(shí)間、工作流程、檢測(cè)內(nèi)容等。此次分析中揭示出的腸道門診運(yùn)行中的問(wèn)題提示：應(yīng)進(jìn)一步對(duì)全部腸道門診進(jìn)行技術(shù)力量、人員配備、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及臨床診療水平等方面的評(píng)估，不能通過(guò)評(píng)估者，建議取消，對(duì)合乎規(guī)定的腸道門診則加大人員及物資支持，才能更好地做好腸道傳染病管理工作。

綜上所述，建議進(jìn)一步探討腸道門診管理方法，使其能夠客觀反映真實(shí)的就診情況，且由于腹瀉病控制規(guī)劃已20余年未變更[6]，故應(yīng)結(jié)合腸道傳染病病原學(xué)進(jìn)展及臨床需要，制定新的腹瀉病控制規(guī)劃，指導(dǎo)臨床診療工作。