甘育林 李建華 況洪娟

(江西省八景煤礦職工醫(yī)院內(nèi)科，高安市 330812)

上消化道出血是臨床中常見的急癥，如治療不及時或療效不佳可能會危及患者生命健康[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)逐漸被應(yīng)用到上消化道出血的治療中，表現(xiàn)出了較好的治療效果。但經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后，患者發(fā)生再出血的概率較高，且再出血患者病死率也顯著提升[2-3]。對影響上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后再出血的因素進(jìn)行分析，可為臨床防治再出血提供針對性的參考，具有重要的臨床價值。本文以我科患者為研究對象，對上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后再出血的危險因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月至2017年12月在我院接受內(nèi)鏡套扎治療的46例上消化道出血患者為研究對象，其中男29例，女17例，年齡(55.6±8.5)歲；胃鏡下可見動脈噴血2例，活動性滲血42例，血管滲漏2例。根據(jù)消化內(nèi)鏡套扎治療后是否發(fā)生再出血將患者分為兩組，其中20例再出血組患者為觀察組，26例未再出血患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為肝硬化致上消化道出血；納入前15 d和研究過程中均未應(yīng)用激素類藥物；所有患者對研究內(nèi)容均了解且知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥，如呼吸衰竭、肝性腦病及腎功能重度不全等。

1.2 方法 采用電子胃鏡先對患者實(shí)施常規(guī)胃鏡檢查，進(jìn)鏡至賁門，對食管情況給予仔細(xì)檢查，明確病灶部位。通過消化內(nèi)鏡直視，針對患者局部病灶給予冷生理鹽水沖洗，通過圈套器將病灶中血痂部分進(jìn)行刮掉處理，將出血點(diǎn)暴露出來，然后實(shí)施內(nèi)鏡下套扎止血或?qū)嵤┧幬镏寡_定出血點(diǎn)后，推進(jìn)止血夾，促使其止血，同時在潰瘍四周進(jìn)行注射，每處注射量為1～2 mL，注射總量為8～10 mL。針對血管殘端，于血管殘端處給予硬化劑進(jìn)行注射。術(shù)后給予密切觀察，給予患者心電監(jiān)護(hù)，對其生命體征及面部表情等進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)異常時需及時處理。內(nèi)鏡治療后需進(jìn)行3～5 min的觀察，確認(rèn)無再次出血后，停止手術(shù)，幫助患者將咬口墊取出，并將其分泌物及血跡擦凈，送回病房。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后需禁食24 h，同時給予抑酸藥物治療，通過輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。如24 h內(nèi)無再出血后可開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，至48 h后可指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，1周后可進(jìn)食清淡易消化食物。在出血停止的判斷上，主要根據(jù)患者胃管抽出液的性質(zhì)以及生命體征情況、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)進(jìn)行；如患者1周內(nèi)未出現(xiàn)再次出血可判斷為出血停止，如期間出現(xiàn)再次出血，給予胃鏡進(jìn)行止血，如血紅蛋白進(jìn)行性下降或48 h內(nèi)輸血量超出1 000 mL，需將患者轉(zhuǎn)到外科進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo) 對兩組患者年齡、性別、出血量、血尿素氮濃度、血小板及血紅蛋白進(jìn)行統(tǒng)計分析，同時對患者入院時休克情況、內(nèi)鏡下活動性出血以及病灶噴射樣出血等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用logistic回歸分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 上消化道再出血的單因素分析 兩組患者出血量、血尿素氮濃度、血紅蛋白、血小板水平以及患者入院時休克發(fā)生率、惡性腫瘤出血率、活動性出血和病灶噴射樣出血率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 上消化道再出血的單因素分析

2.2 logistics回歸分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistics回歸模型，結(jié)果顯示出血量、血紅蛋白水平、惡性腫瘤出血、活動性出血及病灶噴射樣出血為患者上消化道再出血的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 上消化道再出血的多因素logistics回歸分析

3 討 論

經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)是治療上消化道出血的有效方法，不僅止血速度快，而且操作安全簡便。我科自開展上消化道內(nèi)鏡套扎治療以來，在上消化道出血治療方面取得了較好成效。但臨床研究顯示上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后再出血的發(fā)生幾率較高[4]。本研究中，46例上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療患者中仍有20例發(fā)生再出血，與上述研究結(jié)果相似。

在以往的研究中，認(rèn)為上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后再出血的影響因素主要與深度潰瘍、手術(shù)操作不當(dāng)及患者全身基礎(chǔ)條件有關(guān)[5-6]。為了明確上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后再出血的獨(dú)立危險因素，本研究以我院患者為研究對象，通過單因素與多因素分析對患者再出血的危險因素進(jìn)行了研究。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者出血量、血尿素氮濃度、血紅蛋白、血小板水平以及患者入院時休克率、惡性腫瘤出血率、活動性出血率、病灶噴射樣出血率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。值得注意的是，雖然一些研究認(rèn)為年齡尤其是超過60歲的老年患者較容易發(fā)生再出血[7]，但本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素并不會提高再出血風(fēng)險。

多因素分析結(jié)果顯示，患者出血量越大，發(fā)生再出血的風(fēng)險也會越大。分析原因可能與血管破潰口徑過大，一般內(nèi)鏡止血較難控制，雖然能夠暫時性止血，但一半左右的患者會再次出血[8]。另外，患者血紅蛋白低于90 g/L也是導(dǎo)致再出血的危險因素。原因可能與患者血紅蛋白低下會造成病灶血氧供給不足，從而使病灶愈合延遲，繼而導(dǎo)致再出血的發(fā)生[9]。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤出血也是經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后再出血的危險因素，主要由于經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療雖然可以做到暫時止血，但受惡性腫瘤生長迅速的影響，往往容易引發(fā)再出血。研究還顯示，活動性出血特別是病灶噴射樣出血，都是經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后再出血的獨(dú)立危險因素，OR值均大于3，可能與經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療的侵入影響大的動脈有關(guān)，該類病灶在血管殘端壓力方面較高，從而容易導(dǎo)致患者發(fā)生再出血。

綜上所述，出血量、血紅蛋白水平、惡性腫瘤出血、活動性出血及病灶噴射樣出血是經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)后再出血的獨(dú)立危險因素。在上消化道經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療過程中需對這些因素給予密切關(guān)注，及早防護(hù)，以降低患者術(shù)后再出血的風(fēng)險。