王龍梅，李萍，邱乒乒，紀(jì)紅,丁露，張慶，梅利斌

廈門市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科，福建廈門 361000

1988年至今，我國的輔助生殖技術(shù)在30年里發(fā)展迅速，填補(bǔ)了多項技術(shù)空白。不孕癥人群呈逐年增多的趨勢[1]，世界上約有1/6的人口受不孕癥的困擾，不孕癥發(fā)生率的逐年增加推動輔助生殖技術(shù)的不斷向前發(fā)展[2]。導(dǎo)致不孕的因素有很多，男女雙方均有。原發(fā)不孕夫妻因雙方從未有過妊娠史，比繼發(fā)不孕夫婦存在更多潛在不孕因素[3]。體外受精胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）幫助不孕患者找到合適的助孕治療方式，解決了很多不孕患者生育難題[4]。該文通過研究原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕癥，探討兩者在輔助生殖中助孕治療的差異，為患者在臨床治療中提供更加科學(xué)的指導(dǎo)。該研究通過對2014年8月—2015年8月該中心475例接受IVF-ET助孕治療的患者臨床資料及助孕結(jié)局分析，探討原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕癥的輔助生殖助孕治療的差異，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將 在該中心行IVF-ET助孕治療的475例周期的患者（男方因特發(fā)性少精子癥或極度弱精癥的周期不包括在該研究中）按既往妊娠史分為原發(fā)性不孕癥組（215例）和繼發(fā)性不孕癥組（260例）進(jìn)行比較。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬提前知情同意。

1.2 方法

1.2.1 促排卵、取卵 按常規(guī)方案進(jìn)行促排卵，卵泡充分生長發(fā)育后，經(jīng)陰超穿刺取卵，獲取的卵冠丘復(fù)合物 （OCCs） 置于G-IVF PLUS培養(yǎng)基中37℃，6%CO2培養(yǎng)。

1.2.2 受精、培養(yǎng)及胚胎評價 患者丈夫禁欲2～7 d，手淫法或者同房收集精液，室溫液化后采用密度梯度離心聯(lián)合上游法處理精液，置于36.5℃，6%CO2培養(yǎng)箱待授精。HCG注射后38～40 h進(jìn)行短時授精。IVF受精后4～6 h去除顆粒細(xì)胞，在恒溫倒置鏡下觀察受精情況，成熟卵子排出第二極體的數(shù)目低于30%則需進(jìn)行早期補(bǔ)救ICSI。在IVF受精后16～18 h觀察原核，有2個清晰原核為正常受精。根據(jù)卵裂球大小、均勻程度、有無碎片及胚胎發(fā)育速度進(jìn)行胚胎質(zhì)量評估。第3天為7～9細(xì)胞，卵裂球大致均勻，細(xì)胞質(zhì)均一、無大空泡，無多核現(xiàn)象，碎片低于20%，為優(yōu)質(zhì)胚胎。第3天為6～12細(xì)胞，無多核現(xiàn)象，碎片低于30%，為可移植胚胎。評級為1～3級者均為可移植胚胎。

1.2.3 胚胎移植與黃體支持 在腹部B超引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植，移植胚胎數(shù)目≤2個，術(shù)后給予黃體酮支持。剩余可移植胚胎冷凍保存，或繼續(xù)培養(yǎng)囊胚。移植術(shù)后的第12、14天測血β-hCG值，若測得血清βhCG≥10 mIU/mL且隔日復(fù)查該值翻倍，確定生化妊娠者于胚胎移植后4～6周B超檢查宮腔內(nèi)孕囊數(shù)和觀察心管搏動，有孕囊存在即為臨床妊娠。

1.3 相關(guān)指標(biāo)的計算

IVF/ICSI 2PN受精率=(2PN數(shù)/受精卵數(shù))×100.00%；可移植胚胎率=(可移植胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù))×100.00%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù))×100.00%；移植周期臨床妊娠率=(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期)×100.00%；種植率=(B超可見孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù))×100.00%；流產(chǎn)率=(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100.00%；移植周期活產(chǎn)率=(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對于數(shù)值型指標(biāo)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立性t檢驗，對于分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)不孕癥組和繼發(fā)不孕癥組一般資料及臨床結(jié)局比較

從表1可知，原發(fā)不孕癥組和繼發(fā)不孕癥組的女方平均年齡、不孕年限、BMI、2PN受精率、活產(chǎn)率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），其余指標(biāo)如基礎(chǔ)FSH、Gn總量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、種植率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕癥中不孕年限≥5和＜5年組受精率、胚胎發(fā)育潛能及臨床結(jié)局分析

原發(fā)不孕組按不孕年限分類，不孕年限≥5和＜5年分別有77例和138例，繼發(fā)不孕組按不孕年限分類，不孕年限≥5和＜5年分別有70例和190例。從表2可知，原發(fā)不孕癥中不孕年限≥5年組和不孕年限＜5年組的女方平均年齡、不孕年限、BMI、2PN受精率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)不存在差異，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。繼發(fā)不孕癥中不孕年限≥5年組和不孕年限＜5年組的女方平均年齡、不孕年限、2PN受精率、活產(chǎn)率之間存在差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 原發(fā)不孕癥和繼發(fā)不孕癥中弱精子癥組與正常精子組受精率、胚胎發(fā)育潛能及臨床結(jié)局分析

根據(jù)WHO第五版的精液分析標(biāo)準(zhǔn)，正常精液前向運(yùn)動精子（PR值）≥32%，PR＜32%為單純?nèi)蹙?。原發(fā)不孕按前向運(yùn)動精子數(shù)分類，PR≥32%和＜32%分別有185例和30例，繼發(fā)不孕按前向運(yùn)動精子數(shù)分類，PR≥32%和＜32%分別有228例和32例。從表3可知，原發(fā)不孕癥中PR≥32%和PR＜32%組的女方平均年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。繼發(fā)不孕癥中PR≥32%和PR＜32%組的所有指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

我國輔助生殖技術(shù)起步較晚，但近十幾年來發(fā)展迅速，技術(shù)日趨規(guī)范成熟，逐步趕上國際先進(jìn)水平。不孕癥的病因復(fù)雜多樣，我國人口數(shù)量眾多，不孕癥發(fā)病率較高，人群逐年增加，這些在客觀上推動了我國輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展。原發(fā)不孕癥從未有過妊娠史，多數(shù)為育齡期比較年輕的患者，這部分患者不孕原因相對復(fù)雜多樣，在首次IVF助孕時更易出現(xiàn)精卵受精失敗以及受精低下的情況[5]。繼發(fā)不孕癥既往有過妊娠史，完全受精失敗的風(fēng)險相對較小，但不排除受身體條件的變化或外界環(huán)境影響導(dǎo)致精子卵子受精出現(xiàn)異常的情況[6]。部分繼發(fā)不孕患者的年齡偏大，配子染色體異常的概率也隨著年齡不斷增加，也會導(dǎo)致受精異?；蛘吲咛グl(fā)育潛能降低[7]。因此，該文從3個方面分別探討原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕癥的實驗室與臨床結(jié)局，分析其差異，尋找個性化的臨床與實驗室對策，為不孕癥夫婦提供生育指導(dǎo)。

表1中，原發(fā)不孕組的女方平均年齡、BMI指數(shù)低于繼發(fā)不孕組[（30.56±4.26）歲 比（32.1±5.00）歲，P＜0.05；（21.20±3.04）kg/m2vs （21.85±2.90）kg/m2，P＜0.05]但不孕年限更高[（4.86±3.52）年 vs （4.0±3.31）年，P＜0.05]。朱元等[8]提出妊娠史、不孕年限等與完全受精失敗具有顯著相關(guān)性，對于高危人群，提出行half-ICSI的授精方式，防止精卵完全不受精。為避免完全受精失敗，同時又盡量降低應(yīng)用ICSI的指征，對于常規(guī)IVF體外受精，我們采用短時受精聯(lián)合早期補(bǔ)救ICSI方法，即短時受精后6 h內(nèi)成熟卵母細(xì)胞排出的第二極體數(shù)目低于30%行早期補(bǔ)救ICSI[9]。有研究報道，IVF完全不受精發(fā)生率約為5%～15%[8]，早期補(bǔ)救ICSI方法在很大程度上避免了該風(fēng)險，并在一定程度上避免了卵子浪費(fèi)及無可用胚周期取消的情況發(fā)生，且文獻(xiàn)報道短時補(bǔ)救ICSI出生的新生兒結(jié)局與常規(guī)IVF及ICSI無統(tǒng)計學(xué)差異[10]。表1中，原發(fā)不孕組的2PN受精率低于繼發(fā)不孕組 （68.59%vs 74.65%，P＜0.05），這可能是由于短時受精6 h部分卵子出現(xiàn)第二極體排出延遲或者部分成熟卵母細(xì)胞的極體破碎、不規(guī)則等導(dǎo)致對受精判斷失誤，不能準(zhǔn)確進(jìn)行早期補(bǔ)救ICSI的原因，與葛斌等[11]報道的較為一致。在接下來工作中會通過增加觀察極體的有無以及極體變化的次數(shù)來進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷第二極體的排出。

表2中不孕年限≥5年與＜5年，原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組的2PN受精率分別為58.68%、64.67%，P＜0.05；70.98%、75.90%（P＜0.05），其余指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陳大霞[12]報道不孕年限≥5年與＜5年兩組的受精率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與該文的結(jié)論不一樣，可能原因是陳大霞的文章中受精率為受精卵數(shù)目與獲卵數(shù)的百分比，而該文中計算的是正常（2PN）受精率。隨著不孕年限的增加，正常受精率也會降低，異常受精或不受精的比率增加。劉佰玲等[13]指出ART中女方年齡、生育史等會影響正常受精率，女性年齡大于35歲時,1PN、多PN形成率均顯著高于年齡≤35歲者(P＜0.05)，女方無生育史患者的1PN形成率明顯高于有生育史的患者(P＜0.05)。

表1 兩組患者一般資料及臨床結(jié)局

續(xù)表1

表2 兩組不孕年限≥5和＜5年胚胎發(fā)育及臨床結(jié)局

續(xù)表2

表3 兩組PR≥32%和＜32%胚胎發(fā)育及臨床結(jié)局

續(xù)表3

表3中男方單純?nèi)蹙Y對原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕癥的實驗室及臨床各指標(biāo)均無顯著性影響 (P＞0.05)。有文獻(xiàn)報道[14-15]，密度梯度離心聯(lián)合上游法比上游法或密度梯度離心法能更有效地篩選出活力好、DNA完整的精子，提高IVF受精潛能，對改善胚胎發(fā)育及臨床結(jié)局有一定影響。因此，常規(guī)IVF體外受精中，單純?nèi)蹙影Y經(jīng)過優(yōu)選處理后可獲得較滿意的實驗室及臨床結(jié)局。

綜上所述，原發(fā)不孕患者的臨床結(jié)局比繼發(fā)不孕好，但是數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學(xué)差異，在接下來的工作中我們應(yīng)該擴(kuò)大樣該研究量，進(jìn)一步分析討論。同時在臨床工作中，也需根據(jù)患者的個體差異性選擇合適的輔助生殖助孕方式，為患者在IVF治療中獲得滿意的臨床結(jié)局。