侍曉杰

宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院（宿遷市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）婦產(chǎn)科，江蘇宿遷 223800

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量大于500mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1 000 mL。而分娩24 h后出現(xiàn)的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血[1-3]。產(chǎn)后出血是孕婦致死四大原因之一，也是我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因。常見產(chǎn)后出血原因包括軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、子宮收縮乏力、胎盤因素等，而宮縮乏力是最主要原因。起病急，病情兇險(xiǎn)，不僅影響產(chǎn)婦健康，甚至危及生命，積極采取科學(xué)合理方法治療產(chǎn)后出血，可有效避免發(fā)生子宮切除，保留生育能力，減輕死亡風(fēng)險(xiǎn)。改良式B-Lynch縫合術(shù)與米索前列醇直腸給藥聯(lián)合治療，可迅速壓迫止血，有效降低產(chǎn)婦出血量，治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性子宮出血效果顯著。為進(jìn)一步探析改良式B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合米索前列醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性子宮出血的臨床效果，該文隨機(jī)選取該院在2016年1月—2017年12月期間收治的50例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的50例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性子宮出血產(chǎn)婦為研究對(duì)象，該研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有接受手術(shù)的產(chǎn)婦均有明確手術(shù)指征，術(shù)前充分溝通，產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和治療組，兩組各為25例，其中對(duì)照組：年齡20～38 歲，平均（26.05±2.33）歲，孕周 37～42 周，平均（39.24±2.02）周，初產(chǎn)婦 17 例，經(jīng)產(chǎn)婦 8 例；治療組：年齡 23～39 歲，平均（27.11±2.14）歲，孕周 37～42 周，平均（39.24±1.92）周，初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。兩組產(chǎn)婦在一般資料上及剖宮產(chǎn)指征等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。排除心、腦、腎臟等重要器官嚴(yán)重功能性病變產(chǎn)婦；排除對(duì)米索前列醇具有禁忌證的產(chǎn)婦。

1.2 治療方法

兩組均采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉方法，實(shí)施子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)中表現(xiàn)為胎盤娩出后子宮收縮乏力，疲軟，呈囊袋狀，宮腔出現(xiàn)大量出血。

對(duì)照組采用常規(guī)治療。按摩子宮、熱鹽水紗布熱敷子宮、宮體及靜脈注射縮宮素、局部“8”字縫合等常規(guī)治療及米索前列醇600 μg舌下含化。

治療組除上述綜合處理外同時(shí)立即采取改良式BLynch縫合術(shù)聯(lián)合米索前列醇直腸給藥。迅速將產(chǎn)婦子宮托出腹腔外，清除宮腔內(nèi)積血，采用雙手加壓法，觀測(cè)宮腔出血狀況，當(dāng)產(chǎn)婦出血量明顯降低或出血停止時(shí)，提示手術(shù)成功幾率大，可立即手術(shù)。采用1-0薇喬可吸收線由距離產(chǎn)婦子宮切口的右側(cè)下方2～3 cm、切口右緣內(nèi)側(cè)3 cm處進(jìn)針，經(jīng)由產(chǎn)婦宮腔穿出后，到子宮切口相應(yīng)上方邊緣3 cm、切口右緣內(nèi)側(cè)4 cm位置處出針，采用褥式縫合法，對(duì)產(chǎn)婦漿肌層縫合3～4針，間距3～4 cm、針距1 cm左右，對(duì)子宮前壁予以縫合、固定；保持縫線垂直通過宮底直到子宮后壁處停止，于產(chǎn)婦子宮后壁水平相應(yīng)位置進(jìn)行進(jìn)針、縫合固定，從子宮切口水平處由后壁進(jìn)針，水平出針至子宮左后壁對(duì)稱位置，采取同樣方法進(jìn)行縫合固定，直到左側(cè)子宮切口上緣、下緣處，控制腸線與同側(cè)宮角位置距離達(dá)3～4 cm，手術(shù)室內(nèi)，術(shù)者與相關(guān)助手對(duì)子宮宮體加壓，從兩側(cè)將兩根縫線緩慢對(duì)稱拉緊，并同時(shí)予以打結(jié)；觀察產(chǎn)婦子宮是否存在活動(dòng)性出血，若無出血情況，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉切口，進(jìn)行常規(guī)縫合。觀察產(chǎn)婦子宮生命體征與子宮情況，如子宮變硬、體征平穩(wěn)、子宮顏色變?yōu)榧t潤、陰道流血明顯降低等，觀察10 min后，將產(chǎn)婦子宮置入腹腔，進(jìn)行關(guān)腹處理，將600 μg米索前列醇置入產(chǎn)婦直腸中，術(shù)中對(duì)患者生命體征加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，觀察出血量及尿量，術(shù)后防感染，繼續(xù)縮宮素靜脈滴注;米索前列醇600 μg直腸用藥，8 h一次，至術(shù)后24 h停藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，觀察產(chǎn)婦子宮收縮、陰道流血、尿量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察產(chǎn)婦的治療效果、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、比較兩組產(chǎn)婦的輸血率、子宮切除情況、手術(shù)后并發(fā)癥、有無晚期產(chǎn)后出血、術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 療效評(píng)估

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考產(chǎn)后出血療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為有效和無效兩個(gè)等級(jí)，有效：陰道出血量≤50 mL/h，子宮收縮好，質(zhì)硬，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無效：子宮收縮差，質(zhì)軟，陰道出血量＞50 mL/h，出血不能控制，生命體征進(jìn)一步惡化，尿量≤30 mL/h或無尿。將術(shù)后使用過的紗布、紗塊、棉墊重量，減去術(shù)前重量，為術(shù)中出血量。術(shù)后出血量采用稱重法計(jì)算[5]

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較

治療組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間（39.29±10.71）min、產(chǎn)后出血量（523±242）mL明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.405、20.168，P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較（）

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2.2 兩組產(chǎn)婦的治療效果、輸血率、子宮切除情況比較

兩組比較，治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組2例產(chǎn)婦術(shù)后再次大出血行宮腔球囊填塞壓迫止血，兩組均未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，無子宮切除，術(shù)后無并發(fā)癥，隨訪恢復(fù)良好，見表2。

表2 兩組治療效果及輸血率比較（%）

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的一種嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，產(chǎn)婦多表現(xiàn)為陰道快速大量流血、繼發(fā)性貧血、失血性休克等，其發(fā)病率達(dá)分娩總數(shù)2.0%～3.0%，其中75%～90%的產(chǎn)后出血是宮縮乏力引起[6-8]，快速有效地控制產(chǎn)后出血，是降低產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血多采用常規(guī)治療如子宮按摩、縮宮素應(yīng)用、米索前列醇舌下含化等及手術(shù)方法。但臨床常規(guī)治療止血效果差，難以滿足患者需求，且治療無效時(shí)，通常采用子宮切術(shù)挽救產(chǎn)婦生命，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦心理健康和生活質(zhì)量[9]。改良式B-Lynch縫合術(shù)與米索前列醇直腸給藥聯(lián)合治療，可迅速壓迫止血，有效降低產(chǎn)婦出血量，主要適用于宮縮乏力引起的大出血，是常規(guī)處理無效時(shí)的首選治療方法。改良式B-Lynch縫合術(shù)通過機(jī)械性、持續(xù)性縱向壓迫產(chǎn)婦的子宮，可保證子宮內(nèi)壁弓狀血管擠壓有效性，促使子宮進(jìn)行被動(dòng)收縮[10]。同時(shí)，局部組織加壓可幫助產(chǎn)婦血流凝結(jié)，改變卵巢動(dòng)脈分支血流走向，從而發(fā)揮壓迫血竇、關(guān)閉血竇的作用，降低出血量，達(dá)到止血目的，并且由于縫線對(duì)子宮具有加壓作用，可以避免術(shù)后子宮復(fù)舊變小，導(dǎo)致縫線從子宮上滑脫，降低止血效果，或著導(dǎo)致其他器官的套疊和梗阻。米索前列醇屬于人工合成型前列腺素衍生物，能提高細(xì)胞內(nèi)游離鈣元素占比，改變子宮平滑肌細(xì)胞膜表面通透性，增加米索前列醇酸含量，保持子宮平滑肌興奮性[11]。米索前列醇具有快速作用、效用時(shí)間長、加快子宮創(chuàng)口愈合、降低子宮出血量的明顯優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)用藥方法舌下含化對(duì)產(chǎn)婦胃腸道刺激性強(qiáng)，可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐、惡心、眩暈、全身寒戰(zhàn)等不良癥狀，一般可自行消失。而直腸給藥方法能促使藥物半衰期延長，增進(jìn)子宮收縮頻率，產(chǎn)婦刺激性小，安全性高，其藥效平穩(wěn)可靠。二者聯(lián)合使用，發(fā)揮更好的止血效果，保留產(chǎn)婦子宮及生育能力，其手術(shù)時(shí)間短、操作簡便、止血快、安全性高、費(fèi)用少，臨床價(jià)值較高[12]。

該研究中，治療組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、輸血率、子宮切除情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中治療組輸血率為 8%，對(duì)照組 16%，這與呂楠的研究中，觀察組輸血率7.92%明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）的研究結(jié)果一致[13]。

綜上所述，B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合米索前列醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。