王 嫻,袁紅麗,曾 潔,徐境陽,馬軍虎

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830054)

腦卒中后抑郁是腦卒中后發(fā)病率較高的一種情感障礙性疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)[1-2]顯示，腦卒中后3個月內(nèi)約有20%～30%的患者會發(fā)生抑郁，患者主要癥狀為情緒低落、抑郁、焦慮及睡眠障礙等，且機體肢體功能恢復(fù)較慢，生活質(zhì)量受損，因此如何有效控制抑郁對腦卒中的治療和康復(fù)非常重要[3]。西醫(yī)治療腦卒中后抑郁首選5-羥色胺再攝取抑制劑，但起效較慢且療效滯后，患者治療后易發(fā)生不同程度的變態(tài)反應(yīng)和撤藥綜合征[4]。中醫(yī)認為痰濁、瘀血所致的氣血不和是導(dǎo)致腦卒中后抑郁的關(guān)鍵因素，主張通過針灸、口服中藥進行治療，其中通督治郁針法是近年來中醫(yī)名家依據(jù)經(jīng)典古籍研創(chuàng)出的一種針法，該針法可溝通陰陽、統(tǒng)領(lǐng)陽氣、總攝諸經(jīng)，進而平衡陰陽、調(diào)和氣血，改善機體腦功能，但關(guān)于其對腦卒中后抑郁患者神經(jīng)遞質(zhì)水平影響的研究相對較為匱乏[5-6]。本研究旨在探討通督治郁針法治療腦卒中后抑郁對神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月—2018年1月期間就診的136例腦卒中后抑郁患者選取為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各68例。研究組男36例，女32例；年齡35～70歲，平均(54.92±13.25)歲；腦卒中病程1～3個月，平均(2.03±0.84)個月；腦卒中部位：左側(cè)30例，右側(cè)27例，雙側(cè)11例。對照組男34例，女34例；年齡38～70歲，平均(55.23±14.01)歲；腦卒中病程1～4個月，平均(2.20±0.99)個月；腦卒中部位：左側(cè)25例，右側(cè)29例，雙側(cè)14例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異不顯著(P>0.05)，可進行組間對比研究。入選患者及家屬均簽署知情同意書，且我院倫理委員會審批許可本研究。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 腦卒中的診斷依據(jù)為《各類腦血管疾病診斷要點》[7]，抑郁癥相關(guān)診斷標準為《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》[8]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，符合以上診斷標準并結(jié)合MRI、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，確診為腦卒中后抑郁者；年齡25～80歲；入選前未使用影響療效判定的藥物；配合治療者。

1.2.2 排除標準 由軀體功能障礙引發(fā)抑郁者；伴有血管性癡呆或無法言語者；合并惡性腫瘤者；重要器官功能存在損害者；難以耐受針刺治療者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對照組給予常規(guī)治療：晨起口服鹽酸氟西汀(禮來蘇州制藥有限公司分裝天，國藥準字J20130010，20 mg/粒)，20 mg/次，1次/天，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程；治療期間安排心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者保持良好生活習(xí)慣。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用通督治郁針法治療，穴位選擇：百會、神庭、膻中、太沖、太溪、四神聰、神門、腎俞、肝俞及心俞；針刺操作：患者取坐位并放松身體，局部應(yīng)用75%酒精常規(guī)消毒，潔凈的0.30 mm×40 mm毫針與皮膚成15°角針刺百會、神庭，刺入深度約為16～26 mm，得氣后行高頻捻轉(zhuǎn)補法，每次捻轉(zhuǎn)30 s，至脹痛感向四周擴散為止；直刺膻中約13 mm，太溪、太沖、四神聰、神門約16 mm，得氣后行平補平瀉法，每次捻轉(zhuǎn)30 s，至有酸麻、脹痛感為止；之后患者取俯臥位，向內(nèi)側(cè)斜刺肝俞、心俞、腎俞穴約20 mm，各穴位均捻轉(zhuǎn)1 min后出針，徹底止血后結(jié)束治療；4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標及評價標準

①臨床療效評價：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]評分減少高于75%為治愈，評分減少50%～75%為顯效，評分減少25%～49%為有效，評分減少在25%以下為無效，總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②采用HAMD評估兩組患者治療前后抑郁癥狀變化，該量表包括24項內(nèi)容，<8分表示無抑郁，8～20分表示輕度抑郁，21～35分表示中度抑郁，>35分表示重度抑郁，焦慮與抑郁程度與分值呈正比。③采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[11](NHISS)評估兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況，該量表包括15個項目，總分0～42分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重。④分別于治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，離心分離血清后，采用高效液相色譜法檢測血清中5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后研究組患者總有效率為89.71%,對照組患者，總有效率為77.94%，總有效率方面研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兩組臨床療效比較 (例)

2.2 兩組治療前后HAMD、NHISS評分比較

治療前兩組間HAMD、NHISS評分無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組患者HAMD、NHISS評分顯著低于治療前(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組治療前后血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平比較

治療前兩組間血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組血清中5-HT、DA、BDNF水平均較治療前顯著升高(P<0.01)，NSE水平較治療前顯著下降(P<0.01)，且研究組5-HT、DA、BDNF水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，NSE水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2 兩組治療前后HAMD、NHISS評分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01。

表3 兩組治療前后血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01。

3 討論

腦卒中后抑郁的發(fā)生可能與患者腦組織損傷、疾病引發(fā)的心理狀況變化等相關(guān)，患者常伴有失眠、焦慮、抑郁、思慮過度、興趣下降、言語及思維遲緩等表現(xiàn)，腦卒中后抑郁的發(fā)生給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。西醫(yī)提倡的神經(jīng)營養(yǎng)常規(guī)治療手段存在一定的局限性，因此臨床開始探討更加有效的治療方法。

中醫(yī)認為,腦卒中后抑郁是“中風(fēng)”與“郁證”的合病，主要病位在腦，但同時心、肝、脾、腎功能也與之相關(guān)：腦為髓海，心藏神，肝主疏泄，脾主運化，腎主骨生髓，中風(fēng)后大部分患者因病臥床，肢體偏癱無用，氣機失于調(diào)達，日久導(dǎo)致正氣虧損、臟腑功能失調(diào)、腎精匱乏、髓海失養(yǎng)而發(fā)為抑郁；隨著病情發(fā)展心血暗耗、心失所養(yǎng)、神無所依、肝郁氣滯、久而化火、上擾心神，同時脾失健運、氣血不足，進而導(dǎo)致心神進一步失養(yǎng)；由此可知，疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血是中醫(yī)治療腦卒中后抑郁的總方針[12-13]。部分中醫(yī)學(xué)者[14]認為，中風(fēng)發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)為督脈痹阻，督脈在聯(lián)系腦和臟腑經(jīng)絡(luò)氣血方面發(fā)揮主要作用，因此“通督脈，調(diào)元神”這一理念得到廣泛認同。通督治郁針法遵循“督脈通、諸經(jīng)通、腦竅聰”的總方針，旨在通達腦髓、調(diào)節(jié)機體活動及臟腑功能,針刺位于巔頂?shù)娜栁鍟ā贂?，可達到通督解郁、健腦安神、通調(diào)陽氣、調(diào)暢氣機的效果，相關(guān)動物實驗也證實針刺百會穴可良性調(diào)節(jié)機體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)；神庭穴為神志所在，刺之可寧神、開竅、疏郁，與百會配伍后共同醒腦開竅、通督調(diào)神、行氣解郁；膻中配伍督脈腧穴可寬胸理氣、協(xié)調(diào)陰陽；神門、太溪、太沖、腎俞、肝俞及心俞為臟腑原氣所留滯之處，刺之可調(diào)節(jié)所屬臟腑的氣血，共同發(fā)揮疏肝理氣、解郁安神的效果，該針法選穴得當，上下配伍，可兼顧陰陽、升降，標本兼治[15-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率顯著高于對照組；治療后兩組患者HAMD、NHISS評分均較治療前顯著下降，且研究組顯著低于對照組，提示通督治郁針法治療腦卒中后抑郁可有效改善患者抑郁癥狀，減輕其腦神經(jīng)功能缺損。

正所謂“神明之體藏于腦”，腦失所控，精髓化生不足，則元神失養(yǎng)；《靈樞·海論》記載:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，因此腦髓不足在精神情志異常疾病的發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[17]?！峨y經(jīng)》稱:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，督脈與諸陽經(jīng)、陰經(jīng)直接或間接產(chǎn)生聯(lián)系，因此其作為唯一一條入腦的經(jīng)脈，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中意義重大，這與西醫(yī)神經(jīng)功能損傷的觀點不謀而合。西醫(yī)認為,多種神經(jīng)遞質(zhì)表達失衡是腦卒中后抑郁發(fā)生的直接原因，也是導(dǎo)致患者產(chǎn)生主觀抑郁感受的危險因子[18]。5-HT、DA等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在腦卒中發(fā)病后分泌減少，患者隨之產(chǎn)生負面情緒；BDNF主要負責(zé)營養(yǎng)神經(jīng)元并促使損傷突觸再生，其含量在腦損傷患者中顯著下降；NSE在神經(jīng)元損傷、胞膜受損時被釋放，其含量與腦損傷程度及患者抑郁程度正相關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果中，治療后兩組血清中5-HT、DA、BDNF水平均較治療前顯著升高(P<0.01)，NSE水平較治療前顯著下降，且兩組存在顯著差異，這可能與通督治郁針法減輕腦卒中患者腦功能損傷、擴張腦血管、改善腦血流量的作用有關(guān)。

綜上所述，通督治郁針法治療腦卒中后抑郁可有效消除患者抑郁癥狀，減輕患者腦神經(jīng)缺損，發(fā)揮作用的機制可能與其對神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)；但本研究并未對該針法的安全性進行考量，因此仍需進一步深入研究以確定其療效。