王翠霞 許麗華 戢星輝(通訊作者)

132011北華大學(xué)附屬醫(yī)院

PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓(PICC-CRT)形成指的是PICC置管后，多種因素作用使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程[1]。包括管腔內(nèi)血栓、纖維鞘、癥狀性靜脈血栓、無癥狀性靜脈血栓和血栓性靜脈炎等[2]?；颊呖梢猿霈F(xiàn)置管側(cè)肢體的紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。PICC-CRT的形成會導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，血栓復(fù)發(fā)、肺栓塞以及栓塞后綜合征，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。影響PICC-CRT形成的危險(xiǎn)因素大致可以歸為以下3類：①患者自身因素，包括患者的年齡[5]、肥胖、生活習(xí)慣如吸煙、D-dimer[6]、血栓史。②醫(yī)源性因素，包括導(dǎo)管尖端位置[7]、穿刺時(shí)和置管后調(diào)整次數(shù)[8]、化療藥或高滲性藥物等。③導(dǎo)管相關(guān)因素，導(dǎo)管的材料[9]、型號及導(dǎo)管的留置時(shí)間長短。D-dimer是一種交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，其值升高表明纖維蛋白發(fā)生溶解活動，且形成活化的血栓[10]。研究證實(shí)血漿D-dimer是腫瘤化療后靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本院是省屬PICC靜療培訓(xùn)基地，針對PICC置管患者開展個(gè)性化維護(hù)管理工作，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)予以報(bào)告。

資料與方法

2017年6月-2018年1月收治接受PICC置管患者60例，年齡≥18歲，自愿接受本調(diào)研，置管由同一名護(hù)士完成。

PICC輸液裝置選取標(biāo)準(zhǔn)：①材料選擇4Fr三向瓣膜單腔導(dǎo)管。②采用超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)。③固定裝置采用思樂扣及透明敷貼。④操作流程嚴(yán)格依據(jù)2016版輸液護(hù)理(INS)指南相關(guān)規(guī)定醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人選：醫(yī)生為腫瘤科一名副主任醫(yī)師；置管護(hù)士為擁有國家級資質(zhì)的PICC?？谱o(hù)士；維護(hù)護(hù)士為擁有省級PICC資質(zhì)的?？谱o(hù)士，且全部參加了本院2017年P(guān)ICC?？谱o(hù)士置管維護(hù)考核；所有參與者都了解本研究的目的及意義，有意愿參與本研究。

置管前后的護(hù)理管理

置管前的宣教：①置管患者及照護(hù)者在置管前均進(jìn)行了PICC置管情況告知，簽知情同意書，加入微信群。②置管患者及照護(hù)者接受并熟悉PICC維護(hù)流程及注意事項(xiàng)，患者學(xué)會了置管側(cè)肢體的運(yùn)動方式。③患者及照護(hù)者承諾認(rèn)真遵守本調(diào)研期間的一切醫(yī)療護(hù)理流程。④非主力側(cè)上肢貴要靜脈為首選穿刺血管。⑤均常規(guī)采集血標(biāo)本，包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖等，其中D-dimer為隨機(jī)動態(tài)觀察項(xiàng)目，采血部位以非留置PICC側(cè)上肢為首選。

置管過程的規(guī)范管理：①60例患者的置管均由同一位國家級專科護(hù)士完成，采用超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)，保證了穿刺的質(zhì)量及成功率，同時(shí)降低了院內(nèi)感染、堵管以及非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。②導(dǎo)管4Fr三向瓣膜單腔管，INS指南推薦，減少了由于材質(zhì)的不同對試驗(yàn)結(jié)果的干擾。③穿刺前，對每位患者的血管、臂圍進(jìn)行嚴(yán)格測量并記錄，選擇合適型號的導(dǎo)管，依據(jù)INS推薦。④對導(dǎo)管置入過程中患者的生命體征變化、不適主訴進(jìn)行記錄，并簽名。

置管后的維護(hù)管理：①接受一次X線拍攝，確認(rèn)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3。②采集血標(biāo)本，監(jiān)測置管后D-dimer指標(biāo)值有無異常，在置管后第3、7、10、14天重復(fù)檢測、記錄。③遵守PICC置管后的定期維護(hù)管理，維護(hù)護(hù)士均為省級PICC?？谱o(hù)士。維護(hù)過程包括每日的敷料更換、穿刺部位的評估、通路連接等，降低了置管期PICC相關(guān)血流感染、靜脈炎、滲出等的發(fā)生率。④加入PICC置管患者微信群，接受責(zé)任護(hù)士的網(wǎng)絡(luò)宣教及指導(dǎo)，為患者節(jié)省了時(shí)間和金錢。⑤如實(shí)反應(yīng)置管后的切身不適感受，并嚴(yán)格遵照醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)。

結(jié) 果

置管位置均遵照患者的個(gè)人習(xí)慣，以非主力側(cè)為主，避免因長期置管給患者帶來生活上的不便?；颊咴谥霉芎?4 h自訴置管側(cè)皮膚偶有瘙癢感1例，密切觀察隨訪患者，于置管第40天后彩超下證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；患者在維護(hù)期間的3 d以后陸續(xù)有不適主訴2例；置管側(cè)上臂圍在置管第20天增粗1例；患者無自覺癥狀2例，D-dimer檢測分別在第10天和第14天化驗(yàn)值增高，彩超下證實(shí)活化血栓形成。

討 論

以醫(yī)學(xué)循證為基礎(chǔ)，依據(jù)INS指南對患者進(jìn)行置管后維護(hù)管理和延續(xù)護(hù)理，從技術(shù)層面盡量減少發(fā)生深靜脈血栓的潛在危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)協(xié)作，以實(shí)驗(yàn)室提供的D-dimer檢驗(yàn)結(jié)果、彩超結(jié)果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和(或)主訴為主要依據(jù)，及時(shí)提供干預(yù)措施。

為患者實(shí)施個(gè)案護(hù)理管理，患者受到充分尊重，極大提高了維護(hù)期健康指導(dǎo)依從性。護(hù)理過程中充分考慮患者的舒適感受，注意保護(hù)患者的隱私問題。利用微信線上一對一交流，共性問題群體交流，容易獲得榜樣的力量；外地置管患者通過網(wǎng)絡(luò)交流獲得指導(dǎo)，節(jié)省了時(shí)間，也減少了患者的費(fèi)用支出；線上指導(dǎo)為護(hù)士省去了大量重復(fù)勞動的時(shí)間，提高了工作效率。