施云林 黃宜皎(通訊作者) 楊勝娣

214021無錫市人民醫(yī)院急診搶救室1，國際部2，江蘇無錫

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點是廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量＞1 000 mL或循環(huán)血容量的20%，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，其病情危急，是主要的死亡原因之一[2]。2016年1月-2018年4月收治肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者25例，現(xiàn)將急救護(hù)理體會報告如下，旨在總結(jié)肝硬化上消化道大出血患者的急救護(hù)理體會。

資料與方法

2016年1月-2018年4月收治肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者25例，男20例，女5例；年齡41～88歲，平均(71.3±2.4)歲。25例患者均經(jīng)臨床確診為肝硬化并發(fā)上消化道大出血，其中肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化6例，均有大量嘔血和黑便。

急救及護(hù)理：①嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)，密切觀察病情：立即給予絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，每15～30 min觀察患者脈搏、呼吸、血壓改變，準(zhǔn)確記錄24 h出入量、尿比重，及時發(fā)現(xiàn)早期休克征兆[3]?？焖俳⒂行У撵o脈通道。氧流量2～4 L/min，并保持給氧通暢，搶救患者的同時，注意保暖及動態(tài)記錄搶救全過程。②保持呼吸道暢通：窒息是肝硬化上消化道大出血重要的死亡原因之一。解除氣道梗阻的方法要正確，應(yīng)立即進(jìn)行體位引流，頭低足高位，頭部偏向一側(cè)，拍背，及早上口咽通氣管，可使誤吸導(dǎo)致的呼吸功能不全由70%降至35%[4]，必要時用吸引器吸引，氣管插管或切開，以疏通氣道，保持氣道通暢。只要搶救及時，解除氣道阻塞，呼吸恢復(fù)，心跳可能會隨之恢復(fù)。特別警惕：即使心跳停止，也要積極開通氣道，處理梗阻時采取措施要果斷、有效。③氣管插管護(hù)理：做好氣道護(hù)理、防止繼發(fā)感染和解除對呼吸機(jī)的依賴。要嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程，接觸患者前后認(rèn)真洗手。插管氣囊壓力要定時檢測，防止氣管內(nèi)壁的黏膜受壓壞死。另外要加強(qiáng)氣道濕化，防止痰液干結(jié)，及時吸痰，保持呼吸道通暢。同時要做好病區(qū)的環(huán)境管理，限制探視人數(shù)，室內(nèi)定時通風(fēng)、消毒。呼吸機(jī)的脫管要逐步進(jìn)行，要謹(jǐn)遵醫(yī)囑。④三腔二囊管的護(hù)理：定時監(jiān)測氣囊內(nèi)的壓力，以防壓力不足而不能止血，或壓力過高引起組織壞死。氣囊充氣加壓12～24 h要放松牽引，放氣15～30 min，如出血未止，再注氣加壓，以免食管胃底黏膜受壓時間過長發(fā)生糜爛壞死。⑤用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，認(rèn)真核對藥物名稱和劑量，腎炎、心肌炎、心力衰竭、肺心病、冠狀動脈疾病、高血壓等忌用垂體后葉素，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、過敏性休克時立即停用。應(yīng)用特利加壓素時需密切觀察患者的血壓、心率和體液平衡，尤其在≥0.8μg的高劑量范圍時。高血壓、心功不全和老年人慎用，尤其不能作為血液替代品應(yīng)用于血容量不足的患者。給藥劑量＞0.5μg時不采用肌內(nèi)注射給藥，否則易出現(xiàn)注射部位壞死。生長抑素半衰期短，應(yīng)用24 h微泵，并檢測血糖防止低血糖或高血糖，并且使用留置針，防止靜脈炎發(fā)生。⑥皮膚護(hù)理：重視翻身前、后的病情評估，如果病情允許，可以視皮膚的情況定時翻身，避免局部壓瘡出現(xiàn)，但是如果病情不允許，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時的病情而定，不應(yīng)該拘泥于教條式的時間限制。目前我院采用的是具有減壓作用的氣墊床，變化體位的時間應(yīng)該不限于每2 h 1次，如病情不允許翻身，盡量不要翻身，對患者采用壓瘡護(hù)理綜合評估，并進(jìn)行難免壓瘡的及時申報，有效防范措施落實到位，因為病情原因出現(xiàn)的壓瘡有時確實是難免的，這是有循證依據(jù)的，不是護(hù)士的護(hù)理缺陷。⑦護(hù)患溝通：患者突然遭受重創(chuàng)，喪失自理能力，插管后不能說話，心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，長期容易產(chǎn)生抑郁、絕望情緒，我們對待患者要耐心細(xì)致，及時觀察他的需求，可用眨眼等方式與患者交流。同時要做好家屬的溝通，取得患者及其家屬的信任。在和患者家屬的接觸溝通過程中，涉及病情的部分不要妄自解釋，讓醫(yī)生出面解釋。對于住院無床的矛盾要耐心向其說明，以免產(chǎn)生不必要的矛盾糾紛。按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格做好各項操作和管道管理，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，與家屬及時溝通，以取得良好的護(hù)患關(guān)系。為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，把工作做得更到位、更扎實。⑧口腔護(hù)理：出血患者嘴里有血腥臭味，每天應(yīng)做好口腔護(hù)理，使患者感覺口腔清潔，預(yù)防口腔感染。這種患者帶多種插管，口腔護(hù)理難度也較大，口腔護(hù)理時要雙人同時操作，固定管道，防脫出。⑨健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識及自我護(hù)理方法，有異常及時就診。保持心情愉悅，開朗豁達(dá)，避免重體力勞動，防止過度勞累。飲食上注意避免粗糙過硬、帶刺食物，嚴(yán)禁飲酒，以溫?zé)?、柔軟食物為主并?xì)嚼慢咽。指導(dǎo)患者如出現(xiàn)嘔血或黑便，頭暈、黑矇、出冷汗、暈厥等癥狀時，應(yīng)立即臥床休息，并及時到醫(yī)院就診，平時定期復(fù)診，保持積極樂觀的態(tài)度[5]。

結(jié) 果

25例患者經(jīng)搶救室及時搶救護(hù)理和收住消化科進(jìn)一步治療護(hù)理后康復(fù)出院，成功率93.3%，2例自動出院。

討 論

在搶救肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者時急診護(hù)士必須具備豐富的臨床經(jīng)驗、扎實的理論知識、熟練的?？撇僮骷寄堋⒛醯尼t(yī)護(hù)搶救配合。嚴(yán)密觀察病情并做好護(hù)理記錄，快速建立有效的靜脈通道，保持呼吸道暢通預(yù)防窒息，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)，做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理并加強(qiáng)心理護(hù)理，對成功搶救肝硬化上消化道大出血患者具有重要意義。