曾焱 段宏 成黎明 苗瓊 陳春燕 張玉龍

650228昆明市兒童醫(yī)院麻醉科

包皮環(huán)切術(shù)是國(guó)內(nèi)數(shù)量極為龐大的日間手術(shù)或門(mén)診手術(shù)，在我院寒暑假高峰期，每天要完成近200例包皮環(huán)切術(shù)。該手術(shù)主流的麻醉，都是陰莖背神經(jīng)阻滯。絕大多數(shù)患兒能主動(dòng)配合；少數(shù)會(huì)抗拒，但經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員“軟硬兼施”，最終都會(huì)妥協(xié)；只有極少數(shù)患兒，堅(jiān)決不愿嘗試。因此，針對(duì)這一部分患兒的需求，我科推出七氟烷吸入麻醉復(fù)合陰莖背神經(jīng)阻滯，“吹氣球不打針”，全程無(wú)痛苦，患兒樂(lè)意接受，積極配合，操作簡(jiǎn)單，效果確切，是解決患兒“疼痛恐懼癥”的一個(gè)好辦法。

資料與方法

2017年7月-2018年12月收治包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)患兒80例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡5～10歲。

麻醉前準(zhǔn)備：患兒入手術(shù)室前將室溫升至25℃；準(zhǔn)備好各種型號(hào)的口咽通氣道(以備呼吸道梗阻的時(shí)候使用)、合適的面罩；調(diào)試好麻醉機(jī)(Detex.Ohmeda Aestiva/5 7900)和監(jiān)護(hù)儀(Detex-Ohmeda S/5)。

麻醉方法：所有患兒均樂(lè)意接受吸入麻醉，將七氟烷蒸發(fā)罐開(kāi)到8%，氧流量4～5 L/min，吸氧濃度100%，將麻醉機(jī)的壓力閥完全打開(kāi)，讓患兒自己呼吸，安靜入睡后降低七氟烷濃度至4%～5%，氧流量2～3 L/min，繼續(xù)面罩吸入，連接心電、血壓、脈搏氧飽和度儀并監(jiān)測(cè)，保溫。待患兒睫毛反射消失，即可由外科醫(yī)師實(shí)施陰莖背神經(jīng)阻滯。陰莖背神經(jīng)自恥骨聯(lián)合下陰莖根部2：00及10：00處發(fā)出，沿陰莖長(zhǎng)軸延伸至陰莖頭。因此，阻滯時(shí)用皮試針頭于陰莖根部及 2：00、10：00 處各 注 射 1.25%利多卡因共5～8 mL，退針后用無(wú)菌小紗布按摩一下注藥部位，促進(jìn)麻藥擴(kuò)散吸收，即可施行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間7～10 min。術(shù)畢停七氟烷，觀(guān)察患兒約10～15 min就能喚醒，清醒質(zhì)量好，能清楚對(duì)答，無(wú)躁動(dòng)，無(wú)惡心、嘔吐，術(shù)中無(wú)知曉，約5 min后可下地行走，只是雙腿稍無(wú)力，須有人攙扶，由護(hù)士送回日間病房。

結(jié) 果

所有患兒均愉快接受麻醉，全程無(wú)痛苦，術(shù)中未出現(xiàn)任何不良事件。說(shuō)明在兒童包皮環(huán)切術(shù)中應(yīng)用七氟烷吸入麻醉復(fù)合陰莖背神經(jīng)阻滯，患兒樂(lè)意接受，操作簡(jiǎn)單，效果確切，可推廣應(yīng)用。

討 論

包皮環(huán)切術(shù)是一種常見(jiàn)的小手術(shù)，本院已納入日間手術(shù)。日間手術(shù)要求當(dāng)日完成入院、手術(shù)、出院。在暑假和寒假高峰期，我院外科每天要完成手術(shù)近200例。其中絕大多數(shù)在陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉下施行，手術(shù)和局麻均由外科醫(yī)師實(shí)施。國(guó)內(nèi)主流的麻醉也是陰莖背神經(jīng)阻滯，只是在此基礎(chǔ)上，有了一些改進(jìn)。王海臨在包皮環(huán)切手術(shù)中行陰莖背神經(jīng)阻滯聯(lián)合系帶處浸潤(rùn)麻醉[1]，可有效縮短麻醉起效時(shí)間，效果優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)典阻滯。查樹(shù)雄等改進(jìn)陰莖背神經(jīng)阻滯用于小兒包皮環(huán)切術(shù)或環(huán)套扎術(shù)[2]，效果優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)典阻滯。張斌等在1 000例患者行包皮環(huán)切術(shù)中[3]，比較陰莖背神經(jīng)阻滯聯(lián)合系帶處浸潤(rùn)麻醉的麻醉起效時(shí)間、麻醉藥物用量、術(shù)中和術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，均少于傳統(tǒng)陰莖背神經(jīng)阻滯。尹琪等在45例患兒中觀(guān)察超聲引導(dǎo)改良陰莖背神經(jīng)阻滯，給予0.2%羅哌卡因+0.8%利多卡因混合液0.1 mL/kg[4]，聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇1 mg/kg預(yù)先鎮(zhèn)痛，用于包皮環(huán)切術(shù)中安全有效且具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。金曉偉等在120例患兒行包皮環(huán)切術(shù)中發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯[5]優(yōu)于體表解剖定位法陰莖背神經(jīng)阻滯和骶管阻滯。術(shù)中所需丙泊酚總量明顯減少，術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制及陰莖腫脹發(fā)生率降低，蘇醒時(shí)間明顯縮短；術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分均較低，對(duì)乙酰氨基酚栓使用率降低，術(shù)后未見(jiàn)惡心、嘔吐及躁動(dòng)發(fā)生。楊濤等利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的所有有關(guān)利多卡因乳膏和陰莖背神經(jīng)阻滯在包皮環(huán)切術(shù)中麻醉效果比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，最終納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6]，共1 583例患兒，結(jié)果顯示在兒童(＞2歲)中，均表明陰莖背神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)于利多卡因乳膏。胡小華等在包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)患兒1 500例中行包皮環(huán)(套)切術(shù)[7]，年齡3～13歲，術(shù)前90～120 min在陰莖根部局部麻醉穿刺處皮膚及周?chē)坎紡?fù)方利多卡因乳膏，用保鮮膜覆蓋。局部麻醉時(shí)皮膚疼痛反應(yīng)明顯減輕，減少手術(shù)時(shí)間(7.3±1.4)min，術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒術(shù)中感覺(jué)無(wú)痛或輕微疼痛比例97.86%。從以上資料可以看出，國(guó)內(nèi)同仁在減輕患兒的疼痛、提高手術(shù)麻醉安全性和有效性方面，做了很多努力。但清醒的情況下實(shí)施陰莖背神經(jīng)阻滯，極少數(shù)患兒由于恐懼疼痛，極不配合，如果強(qiáng)行實(shí)施，恐對(duì)患兒造成精神上的傷害，為滿(mǎn)足這部分患兒的需要，我科在七氟烷吸入麻醉復(fù)合陰莖背神經(jīng)阻滯下實(shí)施手術(shù)，達(dá)到很好的效果。七氟烷可控性好，血?dú)夥峙湎禂?shù)低(0.65)，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速，停藥后大部分從呼吸道排出，最適合用于小兒麻醉?；純涸跓o(wú)懼怕的狀態(tài)下平靜接受七氟烷吸入，入睡后再施行陰莖背神經(jīng)阻滯，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，患兒無(wú)意識(shí)、無(wú)疼痛。這樣的麻醉方式，使患兒能在0.5 h內(nèi)走著進(jìn)來(lái)、走著出去，的確具有其他全麻藥所不能比擬的優(yōu)勢(shì)。