陳啟創(chuàng) 張德永 袁惠清 朱鵬濤

523560東莞常安醫(yī)院，廣東 東莞

急性腦梗死和惡性腫瘤是導(dǎo)致患者死亡的常見原因，且近年來研究發(fā)現(xiàn)軀體惡性腫瘤患者合并腦血管事件的風(fēng)險要高于普通人，幾乎有15%的惡性腫瘤患者有急性腦梗死發(fā)作史。在病變過程中有多種機制參與，例如高凝狀態(tài)引起的栓塞是惡性腫瘤患者發(fā)生相關(guān)性卒中的常見因素，尤其是原因不明的卒中患者，往往在惡性腫瘤確診后方才出現(xiàn)急性腦梗死病情，有2%左右的患者以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)[1]。隨著放化療和免疫療法的進步，惡性腫瘤患者近年來存活率不斷升高，因此當(dāng)患者首發(fā)表現(xiàn)為急性腦梗死時，需警惕軀體是否存在隱匿性惡性腫瘤。本次研究基于以上背景，探討了以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的隱匿性惡性腫瘤患者的臨床特征，希望能為臨床惡性腫瘤早期篩查提供指導(dǎo)。2017年5月-2019年6月收治以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的隱匿性惡性腫瘤患者41 例，進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年5月-2019年6月收治以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的隱匿性惡性腫瘤患者41 例，男22 例，女19 例；年齡45～86歲，平均(61.32±4.18)歲，其中卒中原發(fā)病7例，包括既往腦梗死1例，糖尿病2例，高血壓4例。

納入和排除標準：①所有患者均明確診斷為急性腦梗死，以全面性或突發(fā)局灶性腦功能損害為臨床表現(xiàn)，顱腦磁共振DWI 序列掃描確診為急性腦梗死。②經(jīng)影像學(xué)、實驗室和(或)病理學(xué)診斷確診為軀體隱匿性惡性腫瘤，且均屬于腦梗死后查找病因過程中確診的非中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，卒中前無相關(guān)特異性癥狀。③排除卒中前深靜脈血栓病史、惡性腫瘤既往史、磁共振檢查禁忌證的患者。所有患者均與本院簽署《知情同意書》，遵循《赫爾辛基宣言》醫(yī)學(xué)倫理準則。

方法：①統(tǒng)計患者臨床治療，包括卒中傳統(tǒng)危險因素，包括高血脂、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、房顫等危險因素和腦血管病既往史[2]。觀察急性腦梗死的起病形式、局灶性神經(jīng)功能缺損、單相或復(fù)發(fā)、是否有抽搐、意識障礙、頭痛等體征，是否接受抗栓治療、腫瘤針對性治療，是否合并其他血栓栓塞事件等。②顱腦磁共振診斷。采取T1WI、T2WI、DWI、T2FLAIR 序 列 掃描，記錄新發(fā)梗死病灶的數(shù)量、大小、分布形式和位置，多發(fā)病灶定義為DWI連續(xù)切面上，數(shù)量在2 個及以上的非連續(xù)病灶。同時采取頭部MRA、頸部血管彩超和TCD 等腦血管影像學(xué)檢查。③微栓子監(jiān)測。使用TCD 檢測儀，探頭頻率設(shè)置為2 MHz，選擇雙通道四深度M-監(jiān)測模式，若患者能耐受、可配合，每次監(jiān)測時間盡可能保證30～50 min，詳細記錄血管、是否有微栓子及其具體數(shù)量、距離卒中發(fā)病的時間。④凝血功能檢測。檢測患者D-二聚體水平(正常參考范圍0.1～5.0 mg/L)，并采取惡性腫瘤相關(guān)的病理學(xué)、血清標記物、影像學(xué)檢查。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

41 例患者經(jīng)顱腦磁共振DWI 診斷確診為急性多發(fā)腦梗死，所有患者梗死灶均累及大腦半球腦葉皮層，其中累及小腦半球31例，累及小腦蚓部10例。患者梗死灶為播散性分布28 例，累及前后循環(huán)和雙側(cè)前循環(huán)。

D-二聚體檢查發(fā)現(xiàn)患者超出正常值30 例， 為2.21～121.113 mg/L， 平 均(57.64±4.36)mg/L。41例患者微栓子監(jiān)測發(fā)現(xiàn)26 例為陽性，監(jiān)測時間距卒中發(fā)生時間1～5 d，另5例因病情嚴重，顳窗超聲穿透效果不佳，因此無法完成檢測。最終經(jīng)病理學(xué)、血清標記物、影像學(xué)檢查確診為前列腺癌4 例(9.76%)、肝內(nèi)膽管細胞癌6 例(14.63%)、結(jié)腸癌12 例(29.27%)、肺癌19例(46.34%)。

討 論

急性腦梗死合并惡性腫瘤的病發(fā)機制與傳統(tǒng)卒中和非傳統(tǒng)卒中有關(guān)，傳統(tǒng)卒中多與小動脈病變和動脈粥樣硬化有關(guān)，而非傳統(tǒng)卒中又稱為“腫瘤相關(guān)性卒中”，在卒中發(fā)生的6 個月內(nèi)檢出惡性腫瘤的可能性較高[3]。當(dāng)患者以急性腦梗死為手法表現(xiàn)時，局部神經(jīng)功能會受到不同程度的損害，或皮質(zhì)受累，磁共振DWI 序列中成播散性分布，且會累及雙側(cè)前循環(huán)、前后循環(huán)等多支動脈供血區(qū)。卒中后多會累及大腦皮層和小腦半球，且患者D-二聚體水平明顯上升，提示著體內(nèi)血栓形成或凝血活化。張艷召等人的研究證實了急性腦梗死符合多支動脈供血區(qū)而不符合單一動脈供血區(qū)[4]，也是非傳統(tǒng)機制、心源性栓塞所致卒中的預(yù)示，例如惡性腫瘤、血管炎、凝血病等。此外，以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤患者雖然起病隱匿，但體內(nèi)可發(fā)生不同程度的凝血活化慢性狀態(tài)，可能并發(fā)各種血栓栓塞事件，亦可僅表現(xiàn)為凝血功能異常，因此D-二聚體可檢出陽性。而微栓子監(jiān)測過程中也可發(fā)現(xiàn)微栓子陽性率升高，預(yù)示著腦栓塞風(fēng)險增大。

綜上所述，急性腦梗死合并隱匿性惡性腫瘤的可能性較高，臨床需保持警惕，采取影像學(xué)、凝血功能和微栓子檢測篩查出隱匿性惡性腫瘤，為后期診治提供重要線索。