向永濤，甘 兵，趙 亮

1. 宜昌市中心醫(yī)院江南分院/宜昌市點(diǎn)軍區(qū)人民醫(yī)院彩超室，湖北 宜昌 443000；

2. 宜昌市伍家醫(yī)院功能科，湖北 宜昌 443000；

3. 宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院功能科，湖北 宜昌 443000

甲狀腺癌是臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，占全身腫瘤的1.0%～1.5%，死亡率約為1.0%，且多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以頸部最常見(jiàn)［1-2］。黃崑等［3］認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌患者的預(yù)后影響因素之一，且淋巴結(jié)類(lèi)型不同，其轉(zhuǎn)移率也不同。因此，早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于手術(shù)范圍的確定、放化療方案及預(yù)后預(yù)測(cè)均有重要意義。高頻超聲具有無(wú)創(chuàng)性與高重復(fù)性，能可靠地觀察淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)和血流分布情況，準(zhǔn)確測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出具有較高敏感性，但目前有關(guān)高頻超聲鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的研究還較為缺乏［4］。鑒于此，本研究納入256例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，分析并比較甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的二維超聲表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移特點(diǎn)、內(nèi)部血流形態(tài)及阻力指數(shù)（resistance index，RI），旨在為兩者的鑒別診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2017年8月湖北省宜昌市中心醫(yī)院江南分院/宜昌市點(diǎn)軍區(qū)人民醫(yī)院收治的256例經(jīng)手術(shù)病理確診的甲狀腺癌患者，男性77例、女性179例；年齡20～77歲，平均（44.65±10.32）歲。疑診為甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行甲狀腺切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咝g(shù)前均行頸部高頻彩色多普勒超聲檢查，記錄淋巴結(jié)部位及超聲特征。

1.2 方法

采用Philips iE Elite超聲系統(tǒng)和邁瑞DC-7彩色多普勒超聲系統(tǒng)，探頭頻率為9.0～14.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周邊血流形態(tài)。發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)后，予以灰階超聲觀察二維特征，記錄淋巴結(jié)的邊界、血流、液化、門(mén)部回聲是否均勻及邊緣是否缺損，采用脈沖多普勒測(cè)量淋巴結(jié)內(nèi)部動(dòng)脈彩色血流收縮期峰值速度（Vmax）和RI。

1.3 觀察指標(biāo)

① 高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。② 比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的超聲特征，包括囊性變、點(diǎn)狀高回聲、周邊型血流及門(mén)部高回聲等。③ 比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的血流形態(tài)分型，參照彩色多普勒超聲對(duì)腫大淋巴結(jié)內(nèi)血流形態(tài)的分型標(biāo)準(zhǔn)：0型，未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅰ型，可見(jiàn)門(mén)樣血流且居中，有規(guī)則放射狀分支；Ⅱ型，可見(jiàn)門(mén)樣血流且偏中心，伴或不伴非規(guī)則放射狀分支；Ⅲ型，可見(jiàn)包膜下環(huán)繞血流、不規(guī)則網(wǎng)狀血流或多中心門(mén)樣血流；Ⅳ型，可見(jiàn)點(diǎn)狀、短條狀血流。④ 比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的頸部分布情況，參照美國(guó)耳鼻喉學(xué)會(huì)-頭頸外科基金會(huì)制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法［5］：頜下淋巴結(jié)與頦下淋巴結(jié)為Ⅰ區(qū)；頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組為Ⅱ區(qū)；頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組為Ⅲ區(qū)；頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組為Ⅳ區(qū)；枕后三角區(qū)和鎖骨上為Ⅴ區(qū)；內(nèi)臟周?chē)邦i前區(qū)為Ⅵ區(qū)。⑤ 脈沖多普勒指標(biāo)，記錄轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI，根據(jù)數(shù)值大小分為高阻力型（＞0.70）、中等阻力型（0.60～0.70）和低阻力型（＜0.60）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率

256例患者中，236例為乳頭狀癌，10例為濾泡狀癌，5例為髓樣癌，5例為鱗癌。經(jīng)病理學(xué)確診的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共1 496枚（196例患者為頸部單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40例為雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20例無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)），反應(yīng)增生性淋巴結(jié)共949枚。高頻彩色多普勒超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)1 329枚、反應(yīng)增生性淋巴結(jié)1 116枚，準(zhǔn)確率為91.21%（2 230/2 445）（表1）。

2.2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的超聲特征比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，囊性變、點(diǎn)狀高回聲、周邊型血流及門(mén)部高回聲消失者占比顯著高于反應(yīng)增生性淋巴結(jié)（P＜0.05，表2）。

表1 淋巴結(jié)類(lèi)型的高頻彩色多普勒超聲與病理對(duì)照（n）

2.3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的血流形態(tài)分型

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)血流形態(tài)分型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流形態(tài)分型以Ⅲ型（26.60%）、Ⅳ型（62.36%）為主，而反應(yīng)增生性淋巴結(jié)則以Ⅰ型（79.03%）為主（表3）。

2.4 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的區(qū)域分布

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布以Ⅱ區(qū)（53.91%）、Ⅲ區(qū)（68.75%）及Ⅳ區(qū)（55.08%）較為常見(jiàn)，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)在各區(qū)域中均較為常見(jiàn)（表4）。

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的超聲特征比較［n（%）］

表3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的血流形態(tài)分型比較［n（%）］

表4 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的區(qū)域分布［n（%）］

2.5 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI

1 496 枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，402枚（26.87%）為高阻力型，R I為0.7 3～1.0 0，平均為（0.83±0.08）；261枚（17.45%）為中等阻力型，RI為0.62～0.68，平均為（0.65±0.02）；833枚（55.68%）為低阻力型，RI為0.33～0.58，平均為（0.46±0.07）。

2.6 典型影像學(xué)資料分析

患者女性，34歲，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移，二維超聲可見(jiàn)腫瘤淋巴結(jié)內(nèi)呈多房狀，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)或壁較厚且粗糙，內(nèi)見(jiàn)粗細(xì)不均的分隔。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的粗細(xì)不均分隔中可見(jiàn)條狀血流信號(hào)（圖1）。

圖1 34歲女性患者超聲圖像

3 討 論

甲狀腺癌的典型特點(diǎn)是甲狀腺內(nèi)有腫塊，表面不平且質(zhì)地硬，患者除腫塊增長(zhǎng)明顯外，還易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究顯示，初診時(shí)約50%的患者已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］。彩色多普勒超聲可編碼血流信號(hào)并實(shí)時(shí)疊加于二維圖像形成彩色多普勒超聲血流圖像，其無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)進(jìn)行，可檢出腫大淋巴結(jié)并判斷其良惡性［7］。

本研究中，256例甲狀腺癌患者中病理學(xué)檢查證實(shí)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共1 496枚，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)共949枚。高頻彩色多普勒超聲檢查分別診出1 329枚、1 116枚，準(zhǔn)確率為91.21%。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的高頻彩色多普勒超聲表現(xiàn)對(duì)比結(jié)果顯示存在較大差異，具體表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中囊性變、點(diǎn)狀高回聲、周邊型血流及門(mén)部高回聲消失者占比顯著高于反應(yīng)增生性淋巴結(jié)。有研究［8］表明，門(mén)部高回聲消失為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常見(jiàn)征象。本研究中，86.90%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為門(mén)部高回聲消失，但仍有13.10%的患者存在門(mén)部高回聲征象，均為橢圓形，內(nèi)部見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)略高回聲結(jié)節(jié)，后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為淋巴結(jié)局灶性轉(zhuǎn)移，提示對(duì)于腫大淋巴結(jié)，內(nèi)部出現(xiàn)略高回聲小結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移可能。此外，本研究結(jié)果還顯示，囊性變?yōu)檗D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為囊性變區(qū)透聲差，或囊壁較厚且毛糙，部分可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)或粗細(xì)不均分隔，且該征象僅出現(xiàn)在甲狀腺乳頭狀癌中，其他病理學(xué)類(lèi)型及反應(yīng)增生性淋巴結(jié)均未見(jiàn)以上表現(xiàn)。以上結(jié)果表明，囊性變與門(mén)部高回聲消失是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常見(jiàn)超聲特征，常預(yù)示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與吉曉麗等［9］的研究結(jié)論相似。

有研究認(rèn)為，甲狀腺癌反應(yīng)增生性淋巴結(jié)無(wú)點(diǎn)狀高回聲表現(xiàn)，其他類(lèi)型腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也無(wú)此表現(xiàn)［10-11］。但本研究?jī)H納入甲狀腺癌患者，無(wú)其他類(lèi)型腫瘤患者，故無(wú)法證實(shí)該觀點(diǎn)，有待后續(xù)論證。此外，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流信號(hào)主要表現(xiàn)為周邊型，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)則多表現(xiàn)為淋巴門(mén)型。既往有文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］，可通過(guò)RI對(duì)淋巴結(jié)的性質(zhì)進(jìn)行鑒別。本研究中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)26.87%為高阻力型，17.45%為中等阻力型，55.68%為低阻力型，提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI并無(wú)明顯特點(diǎn)。Kim等［14］研究顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI為0.68～0.87，而本研究中超過(guò)一半的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)RI均在0.6以下，明顯低于上述報(bào)道結(jié)果，可能與腫瘤本身特性及淋巴結(jié)內(nèi)部動(dòng)脈血流的測(cè)量區(qū)域有關(guān)［15］，RI在淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別中的作用還有待商榷。在血流形態(tài)分型方面，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以Ⅲ、Ⅳ型為主，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)以Ⅰ型為主。胡麗艷等［16］的研究結(jié)果則顯示，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流分型均以Ⅲ、Ⅳ型為主，推測(cè)與其研究樣本量較小有關(guān)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布以Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ區(qū)常見(jiàn)，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)在各區(qū)域中均較為常見(jiàn)。馬凌冰［17］的研究也顯示，甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ區(qū)為主，轉(zhuǎn)移率分別為51.50%、70.96%、54.79%及45.21%，其Ⅴ區(qū)的轉(zhuǎn)移率比本研究略高，可能與本研究樣本量較小、易發(fā)生統(tǒng)計(jì)偏倚有關(guān)。本研究中22枚（8.59%）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分布于Ⅰ區(qū)，提示甲狀腺癌術(shù)前檢查時(shí)不可遺漏頸部Ⅰ區(qū)位置。

綜上所述，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有明顯好發(fā)部位，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)在囊性變、點(diǎn)狀高回聲、周邊型血流及門(mén)部高回聲消失等征象方面均存在較大差異，結(jié)合高頻彩色多普勒超聲的淋巴結(jié)邊界、內(nèi)部回聲及血流形態(tài)分型等進(jìn)行綜合分析，可望更準(zhǔn)確地鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)，為臨床診治提供幫助。