張文龍，梁英良，王 嵩

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032

胃癌是全球惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率較高的腫瘤之一［1］，其惡性程度、死亡率僅次于肺癌及肝癌。胃癌首選治療方法是手術(shù)切除，其預后與腫瘤的病理學類型、分化程度及浸潤深度等因素密切相關(guān)［2］。明確胃癌TNM分期，對制訂胃癌手術(shù)治療方案及評估預后具有重要意義［3］。2016年，美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版TNM分期中，胃漿膜面是否受侵是T3和T4期的判定標準，漿膜面受侵是術(shù)前選擇新輔助化療的指征［3］，故術(shù)前準確判定胃癌T3和T4期具有重要意義。寶石能譜CT具有多種能譜參數(shù)，可以實現(xiàn)物質(zhì)分離與鑒別，在胃癌診斷中更具優(yōu)勢［4］。本研究通過觀察寶石能譜CT評估胃癌對胃壁的侵犯程度，探討其術(shù)前評估T3、T4期胃癌的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院2015年10月—2017年10月經(jīng)手術(shù)后病理學檢查證實為胃癌T3、T4分期的患者60例，術(shù)前1周內(nèi)均行寶石能譜CT增強掃描。其中，T3期19例，T4期41例；男性35例，女性27例，年齡31～75歲，平均年齡（57.6±1.4）歲。入選標準：① 所有患者均經(jīng)病理學檢查證實為T3或T4期；② 無嚴重的心、肝和腎功能不全；③ 無碘劑、山莨菪堿過敏史；④ 無合并其他惡性腫瘤；⑤ 患者CT圖像無嚴重偽影，胃腔充盈良好，病灶顯示清晰。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用美國GE公司寶石能譜CT。所有患者檢查前需禁食8 h以上，檢查前10 min肌內(nèi)注射10 mg山莨菪堿并口服800 mL溫水充盈胃腔?；颊哐雠P位，掃描范圍自膈頂至腎下極，增強時經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器注入碘比樂，注射速率為3.5 mL/s，注射劑量為1.5 mL/kg。采用常規(guī)平掃及寶石能譜CT動靜脈雙期掃描，35 s進行動脈期掃描，70 s開始靜脈期掃描。圖像重建層厚及層間距為1.25 mm。

1.2.2 圖像分析及數(shù)據(jù)測量

由2名影像診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師利用GSI Viewer軟件選擇70 keV水平單能圖像，觀察動靜脈雙期能譜圖像，并進行圖像能譜分析。分別測量動靜脈期病灶鄰近周圍脂肪間隙的碘濃度（iodine concentration，IC）、水濃度（water concentration，WC）；在胃癌病灶厚度最大層面，沿病灶周圍脂肪間隙選取3個感興趣區(qū)（region of interest，ROI），取面積約30 mm2且盡量一致的圓形，取值后計算平均值，盡量避免血管、偽影和容積效應(yīng)的影響。

1.2.3 病理學檢查

根據(jù)AJCC第8版胃癌TNM分期標準進行病理學診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理及分析。計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用兩獨立樣本t檢驗分別比較動靜脈期T3與T4期胃癌病灶鄰近脂肪間隙的IC和WC。

2 結(jié) 果

2.1 病理學檢查結(jié)果

病理學檢查證實19例為T3期，41例為T4期；23例位于賁門，12例位于胃體，25例位于胃竇；41例為低分化腺癌，19例為中高分化腺癌。

2.2 T3和T4期胃癌不同CT征象的診斷價值

圖1 胃癌病灶漿膜面及周圍脂肪間隙的CT表現(xiàn)

綜合動、靜脈兩期圖像，觀察胃癌病灶漿膜面及周圍脂肪間隙的CT表現(xiàn)（圖1）。漿膜面CT征象診斷T3和T4期胃癌的靈敏度、特異度和準確率分別為85.5%、81.2%和84.6%（表1）。脂肪間隙CT征象診斷T3和T4期胃癌的靈敏度、特異度和準確率分別為81.5%、66.6%和76.4%（表2）。采用χ2檢驗比較漿膜面改變與周圍脂肪間隙改變診斷兩期胃癌的準確率，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 胃癌漿膜面CT征象與病理T分期對照

2.3 胃癌病灶鄰近脂肪間隙能譜參數(shù)測量鑒別T3和T4期胃癌的價值

依據(jù)術(shù)后病理學檢查結(jié)果，測量T3和T4期胃癌周圍脂肪間隙的IC、WC。動、靜脈兩期兩組病灶周圍脂肪間隙IC和標準化IC差異均有統(tǒng)計學意義，WC差異均無統(tǒng)計學意義。具體結(jié)果見表3～4。

表3 動脈期T3與T4期胃癌鄰近周圍脂肪間隙IC、WC比較

表4 靜脈期T3與T4期胃癌鄰近周圍脂肪間隙IC、WC比較

3 討 論

胃癌是起源于胃黏膜上皮的一種常見惡性腫瘤，占每年新發(fā)惡性腫瘤的8%，是全世界發(fā)病率及死亡率較高的惡性腫瘤之一［5］，其預后與TNM分期密切相關(guān)。胃鏡檢查只能顯示胃黏膜病變，不能顯示胃壁浸潤的深度和周圍組織的變化。超聲內(nèi)鏡、CT及MRI均可用于判斷胃壁浸潤深度。超聲內(nèi)鏡對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移的顯示能力有限；MRI對胃癌TNM分期診斷具有一定的準確性，但成像時間長，且易受偽影影響；多排螺旋CT判斷漿膜面是否受侵主要依靠胃癌病灶漿膜面及胃周脂肪間隙的改變，存在一定的假陽性或假陰性，易造成胃癌T分期高估或低估［7］。寶石能譜CT的出現(xiàn)是CT技術(shù)的重大進展，其憑借獨特的能譜分析工具及定量參數(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用。寶石能譜CT以其眾多優(yōu)勢在胃癌診斷中的應(yīng)用越來越多，加上全新掃描技術(shù)和分析方法，一次掃描就可以得到低能量圖像、高能量圖像及混合能量圖像［6］，在不同能量水平均有一定的診斷價值［8-9］。寶石能譜CT最佳單能技術(shù)顯示胃的漿膜更優(yōu)。目前，對寶石能譜CT在胃癌應(yīng)用方面的研究多為胃癌分化程度和病理學類型的術(shù)前評估［6］，對其在胃癌術(shù)前分期中尤其是T3和T4分期中的應(yīng)用較少有報道。鑒于此，本研究探討了寶石能譜CT在胃癌術(shù)前T3和T4分期中的應(yīng)用價值。

依據(jù)胃壁的浸潤深度，臨床將胃癌分為早期胃癌和中晚期胃癌。中晚期胃癌又稱進展期胃癌，癌組織浸潤超過黏膜下層甚至浸潤胃壁全層。文獻報道T3與T4期胃癌的5年生存率有明顯差異［10］，因此對T4期進行準確評估即判斷漿膜面受侵情況對患者預后評估及治療方案確定十分重要。研究表明，70 keV單能圖像的圖像質(zhì)量高，有更優(yōu)的圖像信噪比，對胃漿膜面及周圍脂肪間隙的征象判斷更加準確［11］。本研究選取70 keV單能圖像判斷胃癌漿膜面及脂肪間隙改變，結(jié)果顯示，漿膜面改變CT征象鑒別T3與T4期胃癌有較好的效果。其中有3例T3期假陽性，考慮為炎性或腫瘤壓迫所致；5例T4期假陰性，考慮為漿膜面輕微受侵導致CT圖像不能明確顯示。脂肪間隙改變CT征象鑒別T3與T4期胃癌的靈敏度和準確率較高，特異度稍低，可能是由于周圍脂肪間隙易受胃癌的浸潤導致炎性改變或纖維組織增生。

多項研究表明，能譜參數(shù)與胃癌病理學分級及分化程度有一定的相關(guān)性。陳麗紅等［12］研究認為，不同分化程度的胃癌病灶I(lǐng)C與標準化IC在動靜脈期差異有統(tǒng)計學意義。Li等［13］認為，寶石能譜CT成像中腫瘤的長短徑、IC及有效原子序數(shù)可對胃壁浸潤深度的判斷提供一定診斷價值。IC是增強后組織攝取碘對比劑的一種量化反映，組織中的碘含量可間接反映組織的血流動力學變化［14］。本研究顯示，動、靜脈兩期T4期胃癌周圍脂肪間隙的IC高于T3期，差異有統(tǒng)計學意義，且該差異在靜脈期更明顯。這可能是胃癌組織的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在促進血管生成的同時增加了毛細血管通透性，并與腫瘤病理學分期相關(guān)，胃癌如侵犯漿膜，浸潤周圍脂肪間隙，則靜脈期腫瘤組織攝碘量將進一步增加。

綜上所述，寶石能譜CT在胃癌患者術(shù)前T3與T4期鑒別中有較高的診斷價值，能夠為臨床治療方案提供科學合理的依據(jù)。