袁 愷，袁海霞，范培麗，季正標(biāo)，黃備建，朱 正，王文平，董 怡

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032；

3.太倉市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 太倉 215400

肝癌是目前全球致死率第二的惡性疾病。我國肝癌患者約占全球總患者的50%以上，其中超過90%的肝癌為肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）［1］。HCC早期起病隱匿，無明顯臨床癥狀，因此早期診斷是提高療效的關(guān)鍵［2］。超聲檢查以其便捷、經(jīng)濟(jì)和無放射性等優(yōu)點(diǎn)，成為肝癌篩查的首選方法。然而，對于肝癌微小病灶，常規(guī)超聲診斷的準(zhǔn)確率有所欠缺。超聲造影可動態(tài)觀察病灶血流灌注情況，近年來在肝癌的診斷及鑒別診斷中得到越來越多的應(yīng)用。Yang等［3］研究發(fā)現(xiàn)，不考慮病灶大小時，HCC病灶有93%表現(xiàn)為動脈期高回聲增強(qiáng)，97%表現(xiàn)為延遲期減退，然而該研究中病灶平均直徑為5.7 cm。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲造影在小肝癌的診斷和鑒別診斷中具有重要價值，但其文獻(xiàn)中＜1 cm的病灶僅占總數(shù)的5.29%［4］。為了進(jìn)一步提高HCC的診斷準(zhǔn)確率，本研究回顧性分析了≤10 mm HCC的超聲造影表現(xiàn)及增強(qiáng)時相特征。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

將2013年1月—2016年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受超聲造影檢查并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為HCC（直徑均≤10 mm）的34例患者納入本研究。其中，男性26例，女性8例，平均年齡為（55.29±9.99）歲。

1.2 儀器與方法

儀器選用具有實(shí)時諧波超聲造影成像功能的Philips iU 22、GE Logiq E9、東芝Aplio500、彩色多普勒超聲儀。超聲造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），用0.9%NaCl溶液5 mL將5 mL干粉劑配制成六氟化硫微泡懸浮液。采用二維超聲肝臟掃查，記錄腫塊位置、形態(tài)、大小等；然后選用實(shí)時諧波成像模式，經(jīng)上肢淺靜脈快速推注SonoVue造影劑2.4 mL，實(shí)時觀察記錄病灶增強(qiáng)方式及時相變化，持續(xù)觀察至少5 min，錄像記錄造影全過程。將超聲造影過程分為3期，動脈期（10～40 s）、門靜脈期（41～120 s）及延遲期（＞120 s），以肝實(shí)質(zhì)回聲為參考將病灶的超聲表現(xiàn)分為高回聲、等回聲及低回聲，記錄病灶各期超聲造影表現(xiàn)及開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、等回聲時間及低回聲時間。所有患者均由2名有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行資料回放分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS Statistics V21 M統(tǒng)計(jì)軟件，超聲造影時相中的開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、呈等回聲時間及呈低回聲時間以x±s表示。

2 結(jié) 果

本組34例患者均為單發(fā)病灶，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)均為≤10 mm HCC。腫塊切面直徑最小為5 mm，最大為10 mm，平均8.7 mm。其中12個病灶位于左葉，21個位于右葉，1個位于尾狀葉。26個（76.47%）病灶病理學(xué)檢查顯示病灶周圍肝硬化，14個（41.18%）顯示肝細(xì)胞不同程度脂肪變。

二維超聲聲像圖表現(xiàn)為弱回聲/無回聲1個（2.94%），低回聲9個（26.47%），稍低回聲15個（44.12%），等回聲6個（17.65%），稍高回聲2個（5.88%），高回聲1個（2.94%）。注射SonoVue造影劑后（表1），所有病灶均表現(xiàn)為動脈期高回聲增強(qiáng)，門靜脈期有不同程度減退。其中21個（61.8%）門靜脈期低回聲增強(qiáng)（圖1），13個（38.2%）門靜脈期等回聲增強(qiáng)。門靜脈期病灶呈等回聲的患者中7例在延遲期表現(xiàn)為低回聲（圖2），6例在延遲期仍呈等回聲（圖3），其中3例有HCC病史。

表1 ≤10 mm HCC超聲造影不同時相回聲表現(xiàn)

圖1 ≤10 mm HCC超聲造影后門靜脈期減退表現(xiàn)

圖2 ≤10 mm HCC超聲造影延遲期減退表現(xiàn)

圖3 ≤10 mm HCC超聲造影延遲期等回聲表現(xiàn)

本組34個病灶的開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間及呈等回聲時間分別為（18.56±3.94）、（23.88±4.59）及（32.33±6.54）s。其中6個病灶表現(xiàn)為延遲期呈等回聲，無法獲得呈低回聲時間；其余28個病灶呈低回聲時間為（134.21±66.38）s。

若以動脈期高回聲增強(qiáng)，門靜脈期及延遲期低回聲增強(qiáng)作為診斷指標(biāo)，超聲造影診斷≤10 mm HCC的準(zhǔn)確率為61.8%。若以動脈期出現(xiàn)高回聲增強(qiáng)，門靜脈期呈等或低回聲增強(qiáng)，延遲期呈低回聲增強(qiáng)為診斷指標(biāo)，其準(zhǔn)確率為82.4%；若再結(jié)合既往腫瘤病史，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91.1%。

3 討 論

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別居我國惡性腫瘤的第4位和第2位［5］。早期肝癌且肝功能良好的患者，外科手術(shù)切除是其最佳選擇［6］，因此小肝癌的診斷及鑒別診斷尤為重要。微泡超聲造影劑因其大小不能通過血管內(nèi)皮進(jìn)入周圍間隙，從而能動態(tài)地觀察局部病灶的血流動力學(xué)情況，在臨床得到了廣泛應(yīng)用，對原發(fā)性肝癌的檢出及鑒別有重要作用。由于原發(fā)性HCC肝動脈血供及動靜脈瘺等因素影響，典型的HCC超聲造影表現(xiàn)為動脈期高回聲增強(qiáng)，門靜脈期及延遲期低回聲增強(qiáng)，即造影劑“快進(jìn)快出”表現(xiàn)［7-8］。而≤10 mm HCC因分化程度及部分門靜脈血供等原因HCC，其超聲造影表現(xiàn)常常與不典型增生結(jié)節(jié)產(chǎn)生重疊［9］。目前，≤10 mm HCC超聲造影研究仍然比較少見，本研究嘗試歸納≤10 mm HCC的超聲造影表現(xiàn)，以期提高超聲造影對≤10 mm HCC的診斷準(zhǔn)確率。

HCC超聲造影的典型表現(xiàn)為動脈期高回聲增強(qiáng)，門靜脈期及延遲期逐漸減退［10］，這種增強(qiáng)方式見于＞97%的患者［11］。本組患者中34例均表現(xiàn)為動脈期高回聲增強(qiáng)，與以往經(jīng)驗(yàn)相符。而在門靜脈期，有13個表現(xiàn)為等回聲增強(qiáng)，21個（61.76%）表現(xiàn)為門靜脈期低回聲。本組≤10 mm HCC病灶的超聲造影表現(xiàn)中，符合典型HCC“快進(jìn)快出”表現(xiàn)的患者明顯少于既往報(bào)道（75%～96.7%）［12-14］。若只以動脈期出現(xiàn)高回聲增強(qiáng)，門靜脈期低回聲增強(qiáng)，即“快進(jìn)快出”作為≤10 mm HCC的診斷指標(biāo)，準(zhǔn)確率為61.8%，明顯低于以往文獻(xiàn)報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道隱匿性HCC病灶較小，腫塊血供常以靜脈為主，且部分為復(fù)發(fā)病灶經(jīng)過治療后導(dǎo)致造影增強(qiáng)方式改變，不減退比例較高［15］。由此可見，單純以“快進(jìn)快出”作為診斷≤10 mm HCC的診斷指標(biāo)，準(zhǔn)確率相對較低。本組13例門靜脈期表現(xiàn)為等回聲的患者中，7例至延遲期表現(xiàn)為低回聲，6例仍表現(xiàn)為等回聲，21例門靜脈期低回聲的患者延遲期均表現(xiàn)為低回聲。延遲表現(xiàn)為低回聲強(qiáng)化的患者共28例，占總患者數(shù)82.4%，較既往文獻(xiàn)報(bào)道的97%明顯減少［3］。若以動脈期出現(xiàn)高回聲增強(qiáng)，門靜脈期呈等或低回聲增強(qiáng)，延遲期呈低回聲增強(qiáng)為診斷≤10 mm HCC的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)82.4%，與既往≤2 cm HCC超聲造影研究中門靜脈期至延遲期減退比例79.6%相近［16］。而本組延遲期仍呈等回聲的6例患者中，有3例為復(fù)發(fā)病灶，若在以上診斷指標(biāo)基礎(chǔ)上結(jié)合考慮既往腫瘤病史，準(zhǔn)確率可達(dá)91.1%。

分析本組患者中門靜脈期及延遲期減退比例相對較低可能與以下因素有關(guān)。① 腫瘤分化程度：超聲造影的診斷準(zhǔn)確率很大程度受腫瘤分化程度的影響，低分化HCC主要由肝動脈供血，在門靜脈期廓清后與強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)對比呈低回聲，部分文獻(xiàn)報(bào)道典型的增強(qiáng)表現(xiàn)出現(xiàn)在17%的1級HCC和41%的2～3級HCC中［17］。減退時間亦與HCC的分化程度有關(guān)，分化良好的HCC傾向于表現(xiàn)為晚期減退或不減退，而低分化的HCC傾向于表現(xiàn)為快速減退［18］。通常，門靜脈期低增強(qiáng)的病灶較等增強(qiáng)或高增強(qiáng)的病灶分化差，延遲期低增強(qiáng)的病灶較等增強(qiáng)的病灶分化差［19］。② 腫瘤直徑：Yang等［20］對276例肝癌患者的研究認(rèn)為，＞3 cm的肝癌較小肝癌減退時間更早，但是腫瘤的增強(qiáng)及減退模式與腫瘤大小無關(guān)［20］。Von Herbay等［21］則認(rèn)為，高分化肝癌增強(qiáng)方式與腫瘤直徑有關(guān)。HCC直徑是否影響其延遲期的減退仍有待研究。③ 肝臟硬化對血供影響：不同程度肝硬化背景與不同程度增殖狀態(tài)的肝癌增強(qiáng)持續(xù)時間不同［22］。肝硬化代償期肝竇內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致門靜脈血流減慢，而失代償期隨著門靜脈壓力進(jìn)一步增高，導(dǎo)致門體側(cè)支循環(huán)的肝外分流，門靜脈血流量明顯減少［23］。

綜上，對于≤10 mm的肝內(nèi)病灶，以動脈期出現(xiàn)高回聲增強(qiáng)、門靜脈期呈等或低回聲增強(qiáng)、延遲期呈低回聲增強(qiáng)為診斷指標(biāo)，可顯著提升此類肝癌的診斷準(zhǔn)確率。在既往有HCC病史的患者中，所有動脈期呈高回聲增強(qiáng)的病灶都應(yīng)考慮有HCC復(fù)發(fā)的可能。因此，超聲造影時相分析有助于提高≤10 mm HCC診斷的準(zhǔn)確率。