郭 芳 ，謝 瑜 ，衡先培 ，藍(lán)元隆 ，邱 晨

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

血糖控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，但是，僅僅控制血糖并不能改變糖尿病大血管并發(fā)癥的結(jié)局，控糖的同時(shí)，還必須兼顧調(diào)脂、降壓、降蛋白尿、改善內(nèi)皮功能及降低炎癥因子等綜合治療，因此，積極地防治糖尿病血管并發(fā)癥，制定合理的臨床診療方案，對(duì)降低病殘率和病死率具有重要的臨床意義。多項(xiàng)研究表明：中醫(yī)藥在辨證治療糖尿病及其大血管病變方面具有良好的優(yōu)勢(shì)［1］。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科衡先培主任醫(yī)師總結(jié)了眾多的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并通過長期的臨床實(shí)踐研發(fā)了丹瓜護(hù)脈口服液，由丹參、瓜蔞、赤芍、川芎、白僵蠶、郁金、薤白等組成，該方具有清潤通絡(luò)、痰瘀同治的作用。本研究采取丹瓜護(hù)脈口服液治療2型糖尿病大血管病變痰瘀互結(jié)證患者65例，療效滿意，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［2］中 2 型糖尿病及大血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；② 糖尿病初診年齡≥40歲。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)1992年制定的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。痰濕證：① 胸悶脘痞；② 納呆嘔惡；③ 形體肥胖；④ 全身困倦；⑤ 頭脹肢沉；⑥舌苔或厚或膩。具備2項(xiàng)即可診斷。血瘀證：① 定位刺痛，夜間加重；② 口唇、舌暗或紫暗、瘀斑，舌下脈絡(luò)紫、怒張；③ 肌膚甲錯(cuò)；④ 肢體麻木。具備1項(xiàng)即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②篩選前至少6周未用過其他中藥制劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；② 近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及其他急性并發(fā)癥；③ 腫瘤、活動(dòng)性炎癥、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病患者；④ 妊娠、哺乳期婦女。

1.4 一般資料 130例2型糖尿病患者均為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年7月—2017年7月門診及住院病人，應(yīng)用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各65例。觀察組中男35例，女30例，年齡 56～74歲，平均年齡（62.35±7.75）歲，病程 3.2～10.6 a，平均病程（5.13±4.76） a；對(duì)照組男32例，女33例，年齡59～77歲，平均年齡（64.22±6.18）歲，病程 2.5～11.8 a，平均病程（7.05±5.10）a。2組均無脫落病例。2組性別、年齡和病程比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 按照《中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）》［4］進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療，予醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法、糖尿病健康教育。療程24周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用丹瓜護(hù)脈口服液（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科生產(chǎn)，10 mL×6 支／盒，閩藥制字：Z20150008）口服，每次2支，每日3次。療程24周。

1.6 觀察指標(biāo) ① 空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C），用美國貝克曼公司的DXC800型自動(dòng)生化儀檢測(cè)。②糖基化血紅蛋白（HbA1C）采用高效液相色譜法，以日本京都糖化血紅蛋白測(cè)定儀及配套試劑測(cè)定。③同型半胱氨酸（HCY）：采用美國貝克曼公司的DXC800型自動(dòng)生化儀檢測(cè)，采用循環(huán)酶法；超敏C反應(yīng)（hs-CRP）：采用美國貝克曼公司的DXC800型自動(dòng)生化儀檢測(cè)，免疫增強(qiáng)比濁法測(cè)定；尿微量白蛋白（MAU）：采用生化儀C16000監(jiān)測(cè)，散射比濁法測(cè)定。④ 安全性指標(biāo)：檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖。1.7 中醫(yī)證候療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布以（）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較（n，%）

2.2 2 組治療前后 FPG、HbA1C、HCY、MAU、hs-CRP變化比較 見表2。

表 2 2 組治療前后 FPG、HbA1C、HCY、MAU、hs-CRP 變化比較（）

表 2 2 組治療前后 FPG、HbA1C、HCY、MAU、hs-CRP 變化比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別觀察組n 65對(duì)照組HCY ／（μmol／L）32.92±15.23 20.19±6.021）2）30.42±13.14 25.72±5.931）65時(shí)間治療前治療后治療前治療后FPG／（mmol／L）9.17±2.15 6.49±1.971）2）9.25±2.84 6.86±2.051）HbA1C／（%）8.31±1.58 6.76±1.741）2）8.59±1.97 6.92±1.781）MAU（mg／L）26.42±5.21 14.08±4.921）2）25.35±6.81 17.22±5.641）hs-CRP／（mg／L）13.32±6.17 8.21±4.701）2）13.78±5.09 9.62±4.341）

2.3 2組治療前后 TC、TG、LDL-C、HDL-C變化比 較 見表3。

表 3 2 組治療前后 TC、TG、LDL-C、HDL-C 變化比較（）mmol／L

表 3 2 組治療前后 TC、TG、LDL-C、HDL-C 變化比較（）mmol／L

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別觀察組n 65對(duì)照組LDL-C 2.14±0.97 2.11±1.10 2.25±1.65 2.20±1.13 65時(shí)間治療前治療后治療前治療后TC 5.58±1.24 4.83±0.891）2）4.91±1.42 4.45±1.10 TG 2.69±0.74 1.82±0.761）2）2.57±0.84 2.33±0.67 HDL-C 1.13±0.1 1.09±0.6 1.18±0.4 1.14±0.3 0 5 0 2

2.4 不良反應(yīng)情況 2組治療后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功能、心電圖未見明顯異常。治療期間2組未見明顯不良反應(yīng)癥狀。

3 討 論

2型糖尿病治療不應(yīng)僅僅局限于對(duì)血糖的控制，單純的血糖管理并不能改變糖尿病血管事件的結(jié)局。 UKPDS、VADT、ADVANCE以及 ACCORD等研究顯示：強(qiáng)化降糖能使糖尿病微血管并發(fā)癥獲益，但是強(qiáng)化降糖對(duì)糖尿病大血管并發(fā)癥的獲益存在不確定性［6-9］。心血管疾病如心肌梗死、腦卒中、外周動(dòng)脈硬化等等，是2型糖尿病最主要最常見的大血管并發(fā)癥，其中，心血管病變是2型糖尿病患者死亡的首要原因［10］。因此對(duì)2型糖尿病患者的內(nèi)皮功能紊亂、血壓、血脂、同型半胱氨酸、尿蛋白等多重心血管危險(xiǎn)因素的綜合管理，才能降低死亡率，提高壽命［11-13］。

痰瘀互結(jié)是糖尿病大血管病變的基本病機(jī)［14］，因此，衡先培主任獨(dú)立研發(fā)了丹瓜護(hù)脈口服液，方中丹參、瓜蔞為君，二者配合清熱祛邪又能護(hù)營陰，活血化痰，標(biāo)本同治?，F(xiàn)代研究表明：丹參具有抗血栓、抗心肌缺血、降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、及抗氧化等作用［15-16］；而瓜蔞含有的油脂類、甾醇、氨基酸、蛋白質(zhì)和揮發(fā)油等化學(xué)成分，具有改善心血管疾病、抗炎、抗腫瘤、降血糖和瀉下等作用［17］。白僵蠶、郁金、赤芍、川芎合而為臣，共同作用可以增加活血化痰之力；薤白等辛通開痹之品為佐使。諸藥共奏清潤通絡(luò)、痰瘀同治之功。本研究結(jié)果顯示：丹瓜護(hù)脈口服液能夠顯著降低觀察組糖化血紅蛋白、空腹血糖，提示丹瓜護(hù)脈口服液可進(jìn)一步改善糖尿病大血管病變的血糖。

前期臨床基礎(chǔ)研究顯示：丹瓜護(hù)脈口服液能顯著保護(hù)高糖環(huán)境中的血管內(nèi)皮細(xì)胞，使糖尿病患者的心血管獲益，顯著降低2型糖尿病患者的血管炎癥因子，降低高糖刺激內(nèi)皮細(xì)胞所產(chǎn)生的活性氧自由基，有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)［18-19］。本研究發(fā)現(xiàn)丹瓜護(hù)脈口服液具有多重控制糖尿病大血管病變危險(xiǎn)因素的作用。糖尿病大血管主要表現(xiàn)為心、腦血管以及周圍血管為主的大動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因就是炎癥反應(yīng)，而HCY和hs-CRP是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者都可以降低一氧化氮合成酶活性，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，結(jié)合高血糖、高血脂一同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：丹瓜護(hù)脈口服液能夠有效降低HCY、hs-CRP的水平，可減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

在臨床診療過程中，經(jīng)常強(qiáng)調(diào)血糖、血壓的控制，很有可能忽略了血脂在糖尿病大血管病變中的作用，但是高膽固醇血癥也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一［20］，尤其是LDL-C可以沉積在血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板聚集，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后TC、TG、LDL均得到下降，表明丹瓜護(hù)脈口服液可以改善血脂毒性，延緩斑塊的形成，具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。MAU不僅是糖尿病腎病早期損傷的一個(gè)指標(biāo)，而且也是糖尿病大血管病變的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［21］。本研究中觀察組MAU的改善說明丹瓜護(hù)脈口服液有一定的降低尿微量蛋白的作用。2組治療過程中均未出現(xiàn)不良事件，說明丹瓜護(hù)脈口服液不但具有一定的臨床療效，而且用藥安全可靠。

綜上所述，丹瓜護(hù)脈口服液不僅可以調(diào)控糖尿病患者的血糖，改善其脂毒性，而且能夠降低炎癥因子，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少尿蛋白的排出，進(jìn)而延緩糖尿病大血管并發(fā)癥的進(jìn)展，從而提高糖尿病患者生命質(zhì)量，減少因心、腦、外周血管并發(fā)癥導(dǎo)致的致殘率和死亡率。本研究因時(shí)間及經(jīng)費(fèi)有限僅觀察了實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)，今后應(yīng)在臨床上進(jìn)行進(jìn)一步研究，觀察丹瓜護(hù)脈口服液對(duì)糖尿病大血管病變頸部動(dòng)脈內(nèi)膜厚度以及對(duì)心血管功能、腦血管功能的影響，為糖尿病患者并發(fā)癥的防治尋找更多的治療靶點(diǎn)及途徑。