呂旭東，龔蘭蘭，柴基橋

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院、湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科，咸寧 437100)

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是造成糖尿病視網(wǎng)膜病變及視力衰退或視力喪失的主要原因，水腫多來(lái)源于黃斑區(qū)局部擴(kuò)張的毛細(xì)血管或個(gè)別微動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚或視網(wǎng)膜硬性滲出，長(zhǎng)期黃斑水腫可致視力出現(xiàn)不可逆性損傷[1]。近年來(lái)，盡管對(duì)于DME的病因及發(fā)病機(jī)制有了更深入的研究，但其治療仍較棘手。激光光凝是DME常用的治療方法，一定程度上有助于緩解部分水腫，抑制視力進(jìn)一步減退[2]。曲安奈德作為一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，在緩解黃斑水腫方面具有較好的療效[3]。本研究將這兩種方法聯(lián)合起來(lái)用于DME的治療，旨在觀察聯(lián)合治療的效果，為DME的治療提供更多的優(yōu)選手段。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對(duì)象選擇為我院2013年8月—2015年8月收治的DME患者64例87眼，所有患者均經(jīng)眼底檢查及眼底熒光血管造影檢查(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)等明確診斷為DME，且均為2型糖尿病，所有糖尿病視網(wǎng)膜病變按程度為Ⅱ～Ⅳ期，以病變遠(yuǎn)離黃斑中心為輕度Ⅱ期，病變接近但未累及黃斑中心為中度Ⅲ期，病變累及黃斑中心為重度Ⅳ期；FFA可見(jiàn)黃斑區(qū)熒光素滲漏；光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查顯示黃斑厚度超過(guò)250 μm；餐前血糖低于8 mmol·L-1?；颊呷朐簳r(shí)主訴有視力減退、視物遮擋、視物變形等。采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，其中治療組32例46眼，對(duì)照組32例41眼。治療組男18例，女14例，年齡34～70歲，平均(52.6±6.3)歲，術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)0.01～0.3，平均0.13±0.08，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(macular retinal thickness，MRT)428～855 μm，平均(602.5±91.5) μm，平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(average retinal nerve fiber layer thickness，ARNFLT)219～405 μm，平均(322.3±75.6)μm，糖尿病病程6～28年，平均(11.63±4.56)年；對(duì)照組男17例，女15例，年齡32～68歲，平均(51.8±7.7)歲，術(shù)前最佳矯正視力0.01～0.3，平均0.15±0.10，MRT 433～842 μm，平均(593.2±86.5)μm，ARNFLT 226～423 μm，平均(326.9±82.5) μm，糖尿病病程6～29年，平均(12.04±3.75)年。手術(shù)前，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除條件：①排除青光眼、白內(nèi)障、屈光不正等引起視力下降的其他因素；②排除合并患有難以控制的糖尿病、高血壓患者；③排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙的患者；④排除研究者認(rèn)為不適合參與本研究的患者。

1.2治療方法 治療組采取玻璃體腔注射曲安奈德(intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA)聯(lián)合激光光凝治療，先給予IVTA治療，常規(guī)消毒，眼球后麻醉，在顳下方角膜緣后約4 mm處穿刺進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)，抽取玻璃體約0.1 mL，再將曲安奈德(TA)注射液加入9 g·L-1氯化鈉溶液中稀釋至20 g·L-1，抽取0.1 mL稀釋后的溶液，將內(nèi)含0.1 mL玻璃體的針管拔出，并將裝有TA的針管再接到穿刺入玻璃體腔內(nèi)的針頭上，將TA推入玻璃體腔后將針頭拔出。包扎術(shù)眼，靜坐2 h即可。術(shù)后1，3，7 d及1個(gè)月檢查視力、眼壓等。IVTA治療后1個(gè)月再行激光光凝治療，對(duì)彌漫性水腫與囊樣水腫采取格柵樣光凝治療，對(duì)局限性黃斑水腫采取局灶光凝治療。激光光凝治療采取美國(guó)科醫(yī)人公司激光機(jī)，波長(zhǎng)532 nm，能量250～350 mW，近黃斑血管弓的后極部光斑直徑20 μm，中周邊部300 μm，曝光時(shí)間0.2 s，光斑強(qiáng)度3級(jí)，光凝范圍為視盤(pán)上、下、鼻側(cè)1 PD以外，顳側(cè)上、下血管弓及黃斑中心凹顳側(cè)2 PD以外至赤道部區(qū)域，以出現(xiàn)明顯灰白色的III級(jí)輕中度光斑為準(zhǔn)，每2個(gè)光斑之間間隔1個(gè)光斑直徑，患者每次光凝500點(diǎn)，總光凝1200～1500點(diǎn)，分2或3次完成，每次光凝間隔2周，3個(gè)月為一個(gè)療程。激光光凝治療一個(gè)療程后1，3，6個(gè)月分別進(jìn)行眼壓、視力、OCT等檢查。而對(duì)照組僅采用激光光凝治療，治療后檢測(cè)方法同治療組。兩組患者均治療1個(gè)療程，至本研究結(jié)束前，無(wú)患者補(bǔ)治。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：FFA滲漏消失，術(shù)后視力提高至少3行，黃斑水腫基本消失或明顯緩解，眼底出血與滲出吸收；有效：FFA滲漏明顯減輕，術(shù)后視力提高，但低于3行，黃斑水腫有所緩解，眼底出血與滲出明顯吸收；無(wú)效：視力、黃斑水腫、眼底出血與滲出、FFA均無(wú)改善或加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療總有效率，并根據(jù)DME的不同分期比較兩組患者有效率差異，觀察手術(shù)前及手術(shù)后1，3，6個(gè)月兩組患者M(jìn)RT、ARNFLT變化情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組患者臨床療效比較

Tab.1Comparisonofclinicalefficacybetweentwogroupsofpatients眼

與對(duì)照組比較，χ2=4.900，*1P<0.05

Compared with control group，χ2=4.900，*1P<0.05

2.2兩組不同臨床分期DME患者臨床療效比較 治療組和對(duì)照組Ⅱ期DME患者治療有效率分別為100.00%，84.21%，治療組Ⅱ期DME患者有效率顯著高于對(duì)照組Ⅱ期DME患者(P<0.05)；兩組Ⅲ期和Ⅳ期DME患者的治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組不同臨床分期DME患者臨床療效比較

Tab.2ComparisonofclinicalefficacybetweentwogroupsofDMEpatientswithdifferentclinicalstages眼

與對(duì)照組同期比較，χ2=4.398，*1P<0.05

Compared with control group at the same time，χ2=4.398，*1P<0.05

2.3MRT變化 兩組患者術(shù)后1，3，6個(gè)月MRT均較術(shù)前顯著下降，治療組患者術(shù)后1，3，6個(gè)月MRT均顯著低于同期對(duì)照組患者(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4ARNFLT變化 兩組患者術(shù)后1，3，6個(gè)月ARNFLT均較術(shù)前均顯著下降，治療組患者術(shù)后1，3，6個(gè)月ARNFLT均顯著低于同期對(duì)照組患者(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

DME是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其產(chǎn)生與糖尿病病程、血糖控制程度密切相關(guān)，其組織病理學(xué)改變主要為細(xì)胞外液異常集聚在視網(wǎng)膜Henle纖維以及內(nèi)顆粒中，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚或出現(xiàn)硬性滲出，并伴有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層病變[4]。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)DME深入研究發(fā)現(xiàn)，DME主要和視網(wǎng)膜外屏障及內(nèi)屏障受損密切相關(guān)，血管內(nèi)屏障是通過(guò)視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接而成的，主要由不透水蛋白組成。而視網(wǎng)膜外屏障則是由色素上皮細(xì)胞組成。其中內(nèi)屏障功能受損是引發(fā)DME的主要原因[5]。

激光目前已成為視網(wǎng)膜病變內(nèi)科治療的主要手段之一。激光光凝治療DME的作用機(jī)制主要是，激光光凝可破壞外層視網(wǎng)膜，改善內(nèi)層視網(wǎng)膜缺血狀況；通過(guò)使微血管瘤與毛細(xì)血管封閉進(jìn)而減少滲漏；通過(guò)促使視網(wǎng)膜色素上皮及神經(jīng)上皮與Bruch膜發(fā)生粘連，進(jìn)而促使視網(wǎng)膜下液的吸收，緩解黃斑水腫[6]。TA為一種人工合成的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，可通過(guò)減少炎癥血管的滲透，對(duì)上皮細(xì)胞增生以及新生血管生成產(chǎn)生抑制作用[7]。TA還可非特異性對(duì)花生四烯酸通路形成抑制，抑制血-視網(wǎng)膜屏障進(jìn)一步破壞，并通過(guò)下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，進(jìn)而起到有效治療黃斑水腫的作用[8]。近年來(lái)，大量研究顯示，IVTA對(duì)各種原因引起的黃斑水腫均具有顯著療效，但也存在一定不良反應(yīng)，如眼壓升高、視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)等，且對(duì)于TA劑量選擇、適應(yīng)證、給藥方式、遠(yuǎn)期療效等也存在一定爭(zhēng)議[9]。以往，對(duì)于DME，激光光凝作為一種單一治療手段，療效并不十分理想。近年來(lái)，臨床開(kāi)始將其與其他藥物聯(lián)合使用，并取得滿(mǎn)意效果[10]。例如，李琴等[11]采用532激光聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘片治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，取得了良好的臨床效果。高瑞新等[12]的研究顯示，通過(guò)對(duì)比激光光凝、IVTA單用治療以及聯(lián)合使用激光光凝與IVTA治療DME發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)采用激光光凝或IVTA治療后，兩組在視力及黃斑中心凹厚度的改善效果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但二者聯(lián)合治療組患者的視力及黃斑中心凹厚度改善效果要顯著優(yōu)于單用激光光凝或IVTA治療組患者。王博等[13]采用玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫的研究結(jié)果顯示，治療后患者視力出現(xiàn)明顯回升，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較治療前有顯著降低，說(shuō)明有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變患者病情發(fā)展并能改善視力。在本研究中，治療組患者在聯(lián)合使用激光光凝及IVTA治療后，臨床有效率顯著高于單用激光光凝治療對(duì)照組，且術(shù)后1，3，6個(gè)月MRT、ARNFLT均顯著低于同期對(duì)照組，進(jìn)一步證明了IVTA聯(lián)合激光光凝治療DME的可行性及優(yōu)勢(shì)。

表3兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化情況

組別眼數(shù)治療前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組41593.2±86.5368.6±107.3*1315.3±85.3*1281.5±78.3*1治療組46602.5±91.5323.4±99.2*1*2280.5±67.4*1*2242.6±77.5*1*2

與同組治療前比較，*1P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment，*1P<0.05；compared with control group at the same time point,*2P<0.05

表4兩組患者平均視網(wǎng)膜纖維層厚度變化情況

組別眼數(shù)治療前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組41326.9±82.5244.0±102.2*1132.5±88.9*195.3±89.5*1治療組46322.3±75.6223.2±79.5*1*2113.6±75.6*1*288.6±69.8*1*2

與同組治療前比較，*1P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment,*1P<0.05；compared with control group at the same time point,*2P<0.05

綜上所述，與單獨(dú)給予激光光凝治療相比，IVTA聯(lián)合激光光凝治療DME療效顯著，患者M(jìn)RT、ARNFLT下降更為明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。