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        玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫32例*

        2019-01-17 00:51:44呂旭東龔蘭蘭柴基橋
        醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2019年1期
        關(guān)鍵詞:光凝黃斑水腫

        呂旭東,龔蘭蘭,柴基橋

        (湖北省咸寧市中心醫(yī)院、湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科,咸寧 437100)

        糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是造成糖尿病視網(wǎng)膜病變及視力衰退或視力喪失的主要原因,水腫多來(lái)源于黃斑區(qū)局部擴(kuò)張的毛細(xì)血管或個(gè)別微動(dòng)脈瘤,表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚或視網(wǎng)膜硬性滲出,長(zhǎng)期黃斑水腫可致視力出現(xiàn)不可逆性損傷[1]。近年來(lái),盡管對(duì)于DME的病因及發(fā)病機(jī)制有了更深入的研究,但其治療仍較棘手。激光光凝是DME常用的治療方法,一定程度上有助于緩解部分水腫,抑制視力進(jìn)一步減退[2]。曲安奈德作為一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,在緩解黃斑水腫方面具有較好的療效[3]。本研究將這兩種方法聯(lián)合起來(lái)用于DME的治療,旨在觀察聯(lián)合治療的效果,為DME的治療提供更多的優(yōu)選手段。

        1 資料與方法

        1.1臨床資料 研究對(duì)象選擇為我院2013年8月—2015年8月收治的DME患者64例87眼,所有患者均經(jīng)眼底檢查及眼底熒光血管造影檢查(fundus fluorescein angiography,F(xiàn)FA)等明確診斷為DME,且均為2型糖尿病,所有糖尿病視網(wǎng)膜病變按程度為Ⅱ~Ⅳ期,以病變遠(yuǎn)離黃斑中心為輕度Ⅱ期,病變接近但未累及黃斑中心為中度Ⅲ期,病變累及黃斑中心為重度Ⅳ期;FFA可見(jiàn)黃斑區(qū)熒光素滲漏;光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查顯示黃斑厚度超過(guò)250 μm;餐前血糖低于8 mmol·L-1?;颊呷朐簳r(shí)主訴有視力減退、視物遮擋、視物變形等。采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組,其中治療組32例46眼,對(duì)照組32例41眼。治療組男18例,女14例,年齡34~70歲,平均(52.6±6.3)歲,術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)0.01~0.3,平均0.13±0.08,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(macular retinal thickness,MRT)428~855 μm,平均(602.5±91.5) μm,平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(average retinal nerve fiber layer thickness,ARNFLT)219~405 μm,平均(322.3±75.6)μm,糖尿病病程6~28年,平均(11.63±4.56)年;對(duì)照組男17例,女15例,年齡32~68歲,平均(51.8±7.7)歲,術(shù)前最佳矯正視力0.01~0.3,平均0.15±0.10,MRT 433~842 μm,平均(593.2±86.5)μm,ARNFLT 226~423 μm,平均(326.9±82.5) μm,糖尿病病程6~29年,平均(12.04±3.75)年。手術(shù)前,兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。排除條件:①排除青光眼、白內(nèi)障、屈光不正等引起視力下降的其他因素;②排除合并患有難以控制的糖尿病、高血壓患者;③排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙的患者;④排除研究者認(rèn)為不適合參與本研究的患者。

        1.2治療方法 治療組采取玻璃體腔注射曲安奈德(intravitreal triamcinolone acetonide,IVTA)聯(lián)合激光光凝治療,先給予IVTA治療,常規(guī)消毒,眼球后麻醉,在顳下方角膜緣后約4 mm處穿刺進(jìn)入玻璃體腔內(nèi),抽取玻璃體約0.1 mL,再將曲安奈德(TA)注射液加入9 g·L-1氯化鈉溶液中稀釋至20 g·L-1,抽取0.1 mL稀釋后的溶液,將內(nèi)含0.1 mL玻璃體的針管拔出,并將裝有TA的針管再接到穿刺入玻璃體腔內(nèi)的針頭上,將TA推入玻璃體腔后將針頭拔出。包扎術(shù)眼,靜坐2 h即可。術(shù)后1,3,7 d及1個(gè)月檢查視力、眼壓等。IVTA治療后1個(gè)月再行激光光凝治療,對(duì)彌漫性水腫與囊樣水腫采取格柵樣光凝治療,對(duì)局限性黃斑水腫采取局灶光凝治療。激光光凝治療采取美國(guó)科醫(yī)人公司激光機(jī),波長(zhǎng)532 nm,能量250~350 mW,近黃斑血管弓的后極部光斑直徑20 μm,中周邊部300 μm,曝光時(shí)間0.2 s,光斑強(qiáng)度3級(jí),光凝范圍為視盤(pán)上、下、鼻側(cè)1 PD以外,顳側(cè)上、下血管弓及黃斑中心凹顳側(cè)2 PD以外至赤道部區(qū)域,以出現(xiàn)明顯灰白色的III級(jí)輕中度光斑為準(zhǔn),每2個(gè)光斑之間間隔1個(gè)光斑直徑,患者每次光凝500點(diǎn),總光凝1200~1500點(diǎn),分2或3次完成,每次光凝間隔2周,3個(gè)月為一個(gè)療程。激光光凝治療一個(gè)療程后1,3,6個(gè)月分別進(jìn)行眼壓、視力、OCT等檢查。而對(duì)照組僅采用激光光凝治療,治療后檢測(cè)方法同治療組。兩組患者均治療1個(gè)療程,至本研究結(jié)束前,無(wú)患者補(bǔ)治。

        1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:FFA滲漏消失,術(shù)后視力提高至少3行,黃斑水腫基本消失或明顯緩解,眼底出血與滲出吸收;有效:FFA滲漏明顯減輕,術(shù)后視力提高,但低于3行,黃斑水腫有所緩解,眼底出血與滲出明顯吸收;無(wú)效:視力、黃斑水腫、眼底出血與滲出、FFA均無(wú)改善或加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

        1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療總有效率,并根據(jù)DME的不同分期比較兩組患者有效率差異,觀察手術(shù)前及手術(shù)后1,3,6個(gè)月兩組患者M(jìn)RT、ARNFLT變化情況。

        2 結(jié)果

        2.1臨床療效 治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1兩組患者臨床療效比較

        Tab.1Comparisonofclinicalefficacybetweentwogroupsofpatients眼

        與對(duì)照組比較,χ2=4.900,*1P<0.05

        Compared with control group,χ2=4.900,*1P<0.05

        2.2兩組不同臨床分期DME患者臨床療效比較 治療組和對(duì)照組Ⅱ期DME患者治療有效率分別為100.00%,84.21%,治療組Ⅱ期DME患者有效率顯著高于對(duì)照組Ⅱ期DME患者(P<0.05);兩組Ⅲ期和Ⅳ期DME患者的治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

        表2兩組不同臨床分期DME患者臨床療效比較

        Tab.2ComparisonofclinicalefficacybetweentwogroupsofDMEpatientswithdifferentclinicalstages眼

        與對(duì)照組同期比較,χ2=4.398,*1P<0.05

        Compared with control group at the same time,χ2=4.398,*1P<0.05

        2.3MRT變化 兩組患者術(shù)后1,3,6個(gè)月MRT均較術(shù)前顯著下降,治療組患者術(shù)后1,3,6個(gè)月MRT均顯著低于同期對(duì)照組患者(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

        2.4ARNFLT變化 兩組患者術(shù)后1,3,6個(gè)月ARNFLT均較術(shù)前均顯著下降,治療組患者術(shù)后1,3,6個(gè)月ARNFLT均顯著低于同期對(duì)照組患者(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

        3 討論

        DME是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其產(chǎn)生與糖尿病病程、血糖控制程度密切相關(guān),其組織病理學(xué)改變主要為細(xì)胞外液異常集聚在視網(wǎng)膜Henle纖維以及內(nèi)顆粒中,導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚或出現(xiàn)硬性滲出,并伴有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層病變[4]。近年來(lái),通過(guò)對(duì)DME深入研究發(fā)現(xiàn),DME主要和視網(wǎng)膜外屏障及內(nèi)屏障受損密切相關(guān),血管內(nèi)屏障是通過(guò)視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接而成的,主要由不透水蛋白組成。而視網(wǎng)膜外屏障則是由色素上皮細(xì)胞組成。其中內(nèi)屏障功能受損是引發(fā)DME的主要原因[5]。

        激光目前已成為視網(wǎng)膜病變內(nèi)科治療的主要手段之一。激光光凝治療DME的作用機(jī)制主要是,激光光凝可破壞外層視網(wǎng)膜,改善內(nèi)層視網(wǎng)膜缺血狀況;通過(guò)使微血管瘤與毛細(xì)血管封閉進(jìn)而減少滲漏;通過(guò)促使視網(wǎng)膜色素上皮及神經(jīng)上皮與Bruch膜發(fā)生粘連,進(jìn)而促使視網(wǎng)膜下液的吸收,緩解黃斑水腫[6]。TA為一種人工合成的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素,可通過(guò)減少炎癥血管的滲透,對(duì)上皮細(xì)胞增生以及新生血管生成產(chǎn)生抑制作用[7]。TA還可非特異性對(duì)花生四烯酸通路形成抑制,抑制血-視網(wǎng)膜屏障進(jìn)一步破壞,并通過(guò)下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá),進(jìn)而起到有效治療黃斑水腫的作用[8]。近年來(lái),大量研究顯示,IVTA對(duì)各種原因引起的黃斑水腫均具有顯著療效,但也存在一定不良反應(yīng),如眼壓升高、視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)等,且對(duì)于TA劑量選擇、適應(yīng)證、給藥方式、遠(yuǎn)期療效等也存在一定爭(zhēng)議[9]。以往,對(duì)于DME,激光光凝作為一種單一治療手段,療效并不十分理想。近年來(lái),臨床開(kāi)始將其與其他藥物聯(lián)合使用,并取得滿(mǎn)意效果[10]。例如,李琴等[11]采用532激光聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘片治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,取得了良好的臨床效果。高瑞新等[12]的研究顯示,通過(guò)對(duì)比激光光凝、IVTA單用治療以及聯(lián)合使用激光光凝與IVTA治療DME發(fā)現(xiàn),單獨(dú)采用激光光凝或IVTA治療后,兩組在視力及黃斑中心凹厚度的改善效果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但二者聯(lián)合治療組患者的視力及黃斑中心凹厚度改善效果要顯著優(yōu)于單用激光光凝或IVTA治療組患者。王博等[13]采用玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫的研究結(jié)果顯示,治療后患者視力出現(xiàn)明顯回升,黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較治療前有顯著降低,說(shuō)明有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變患者病情發(fā)展并能改善視力。在本研究中,治療組患者在聯(lián)合使用激光光凝及IVTA治療后,臨床有效率顯著高于單用激光光凝治療對(duì)照組,且術(shù)后1,3,6個(gè)月MRT、ARNFLT均顯著低于同期對(duì)照組,進(jìn)一步證明了IVTA聯(lián)合激光光凝治療DME的可行性及優(yōu)勢(shì)。

        表3兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化情況

        組別眼數(shù)治療前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組41593.2±86.5368.6±107.3*1315.3±85.3*1281.5±78.3*1治療組46602.5±91.5323.4±99.2*1*2280.5±67.4*1*2242.6±77.5*1*2

        與同組治療前比較,*1P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,*2P<0.05

        Compared with the same group before treatment,*1P<0.05;compared with control group at the same time point,*2P<0.05

        表4兩組患者平均視網(wǎng)膜纖維層厚度變化情況

        組別眼數(shù)治療前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組41326.9±82.5244.0±102.2*1132.5±88.9*195.3±89.5*1治療組46322.3±75.6223.2±79.5*1*2113.6±75.6*1*288.6±69.8*1*2

        與同組治療前比較,*1P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,*2P<0.05

        Compared with the same group before treatment,*1P<0.05;compared with control group at the same time point,*2P<0.05

        綜上所述,與單獨(dú)給予激光光凝治療相比,IVTA聯(lián)合激光光凝治療DME療效顯著,患者M(jìn)RT、ARNFLT下降更為明顯,值得臨床推廣應(yīng)用。

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