呂云玲，李 艷

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理系， 河南 南陽(yáng) 473000

心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是護(hù)士必須熟練掌握的護(hù)理技術(shù)之一。對(duì)于心臟驟停患者而言，規(guī)范、精煉的技術(shù)是復(fù)蘇成功的保證。我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校通過(guò)理論教學(xué)、實(shí)訓(xùn)練習(xí)、實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)等方法，一直致力于培訓(xùn)具備規(guī)范CPR操作技能的護(hù)生。但研究表明，實(shí)習(xí)護(hù)生CPR技能優(yōu)秀率僅2.97%，及格率不足50%[1-2]，教學(xué)效果不甚理想。在校護(hù)生CPR的實(shí)訓(xùn)操作對(duì)象多為無(wú)反饋模擬人，操作中缺乏溝通、互動(dòng)及情景，護(hù)生逐漸地習(xí)慣于機(jī)械操作。在臨床遇見(jiàn)真正的患者且面臨復(fù)雜的臨床環(huán)境時(shí)，由于欠缺臨床評(píng)判思維能力和理論聯(lián)系實(shí)踐能力，導(dǎo)致護(hù)生無(wú)所適從。另外，由于患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，護(hù)生實(shí)習(xí)及見(jiàn)習(xí)期間很難有機(jī)會(huì)參與真實(shí)患者的心肺復(fù)蘇中，無(wú)法體驗(yàn)真實(shí)環(huán)境下CPR操作，這無(wú)疑給護(hù)生的學(xué)習(xí)造成了一定的困難。然而，隨著虛擬仿真系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、完善、應(yīng)用，給實(shí)訓(xùn)教學(xué)帶來(lái)了新的發(fā)展契機(jī)。學(xué)生在虛擬環(huán)境中操作產(chǎn)生了如同在真實(shí)環(huán)境中操作的感受和體驗(yàn)[3]，現(xiàn)已被用于教學(xué)領(lǐng)域，但在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用尚處于初探階段[4-5]，尤其是CPR實(shí)訓(xùn)教學(xué)應(yīng)用較少。該研究旨在將虛擬仿真系統(tǒng)應(yīng)用于CPR實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，并探討其教學(xué)效果。現(xiàn)介紹如下。

1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取學(xué)校2016級(jí)護(hù)理1班114名護(hù)生為研究對(duì)象，其中男生12名，女生102名。研究對(duì)象于大學(xué)2年級(jí)第1學(xué)期學(xué)習(xí)CPR技術(shù)，實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)共6學(xué)時(shí)，前2學(xué)時(shí)使用虛擬系統(tǒng)練習(xí)，最后4學(xué)時(shí)使用模擬人練習(xí)并考核。實(shí)訓(xùn)成績(jī)比較，隨機(jī)選擇的對(duì)照組為2016級(jí)護(hù)理4班(102名)，其中男生9名，女生93名,對(duì)照組護(hù)生6學(xué)時(shí)均使用模擬人練習(xí)。兩組年齡20～23(21.64±0.33)歲(均為全國(guó)高中起點(diǎn)普通專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生)，授課內(nèi)容、學(xué)時(shí)、教師和考核教師均一致。在性別、年齡、入學(xué)成績(jī)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 CPR虛擬仿真系統(tǒng)的構(gòu)成和功能

虛擬仿真系統(tǒng)以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為基礎(chǔ)，在移動(dòng)客戶(hù)端中輸入學(xué)號(hào)(或手機(jī)號(hào))及其密碼，即可進(jìn)入界面，點(diǎn)擊界面中的“CPR技能操作”進(jìn)行學(xué)習(xí)。該系統(tǒng)尚在建設(shè)中，僅CPR技能操作建設(shè)完成。它是由學(xué)校護(hù)理系與天津瀚海星云數(shù)字科技股份有限公司共同合作研發(fā)的系統(tǒng)，該系統(tǒng)使用了3D Max和Unity軟件進(jìn)行建模以及實(shí)現(xiàn)三維交互虛擬場(chǎng)景。該系統(tǒng)內(nèi)容豐富，包括地點(diǎn)、人物、建筑、語(yǔ)音、用物等，營(yíng)造了一個(gè)逼真的三維環(huán)境，仿佛身臨其境(如圖1所示)。系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置4個(gè)功能模塊：①操作演示。播放整個(gè)操作流程的視頻，但在視頻中會(huì)用文字適時(shí)提示每個(gè)關(guān)鍵步驟的操作要求；②操作練習(xí)。利用鍵盤(pán)、鼠標(biāo)對(duì)虛擬環(huán)境中的操作對(duì)象進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理干預(yù)，系統(tǒng)會(huì)隨時(shí)提示每步操作的對(duì)錯(cuò)；如錯(cuò)則無(wú)法進(jìn)行下一步操作，糾正后可繼續(xù)；③操作考核。根據(jù)選擇的場(chǎng)景，即可進(jìn)行在線(xiàn)的交互操作，考核過(guò)程中不再提示對(duì)錯(cuò)，整個(gè)操作結(jié)束給予分?jǐn)?shù)和評(píng)價(jià)；④學(xué)習(xí)資源。有關(guān)CPR的電子教輔材料。

圖1 虛擬場(chǎng)景

2.2 CPR虛擬仿真訓(xùn)練的任務(wù)設(shè)計(jì)

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，設(shè)置虛擬系統(tǒng)中的情景及操作任務(wù)。目前，CPR虛擬系統(tǒng)內(nèi)設(shè)定有5個(gè)情景。每次護(hù)生鼠標(biāo)點(diǎn)擊操作練習(xí)或操作考核模塊時(shí)，場(chǎng)景均會(huì)隨機(jī)出現(xiàn)。場(chǎng)景中會(huì)配合文字提示操作任務(wù)，護(hù)生使用鼠標(biāo)(或鍵盤(pán))點(diǎn)擊或拖拽方式對(duì)操作對(duì)象行CPR操作。例如：南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校男大學(xué)生在體育課打籃球時(shí)，突然倒地，呼之不應(yīng)。此時(shí)，文字提示框會(huì)通過(guò)一系列的問(wèn)題引導(dǎo)護(hù)生完成操作任務(wù)。如：“任務(wù)一：現(xiàn)在應(yīng)該最先做什么” “任務(wù)二，判斷意識(shí)”“任務(wù)三，判斷呼吸、心跳”“任務(wù)四，患者準(zhǔn)備和用物準(zhǔn)備”“任務(wù)五，行1個(gè)循環(huán)的CPR術(shù)”“任務(wù)六，判斷復(fù)蘇效果”“任務(wù)七，給患者安置舒適體位和整理用物”“任務(wù)八，洗手”“任務(wù)九，記錄”。若任務(wù)完成會(huì)給予相應(yīng)的虛擬獎(jiǎng)勵(lì)，如漂亮的護(hù)士服、金幣等。

2.3 CPR虛擬系統(tǒng)操作方法

2.3.1護(hù)生操作方法CPR虛擬仿真系統(tǒng)學(xué)習(xí)不受時(shí)間和空間的限制。護(hù)生在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，使用賬號(hào)和密碼登陸進(jìn)入界面，可進(jìn)行反復(fù)練習(xí)和考核。護(hù)生進(jìn)入CPR虛擬系統(tǒng)后，根據(jù)文字提示進(jìn)行相應(yīng)操作(如圖2所示)。如“判斷意識(shí)”需護(hù)生拖拽鼠標(biāo)拉動(dòng)虛擬場(chǎng)景中的自己去拍操作對(duì)象的雙肩。利用虛擬系統(tǒng)考核時(shí)，每次操作限定時(shí)間，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，成績(jī)達(dá)90分為合格。合格護(hù)生給予“小花”等虛擬獎(jiǎng)勵(lì)。

圖2 護(hù)生操作界面

注：①左側(cè)方框內(nèi)為細(xì)化的操作步驟，在練習(xí)模式下可隨意選擇某步驟進(jìn)行練習(xí)；
②右上角為“工具欄”，可使用鼠標(biāo)點(diǎn)擊“工具欄”中第1個(gè)物品“紗布”并將其拖拽至患者口鼻部，用于呼吸道的清理。

2.3.2教師操作方法教師使用教工號(hào)或手機(jī)號(hào)及密碼登陸。進(jìn)入系統(tǒng)后，可以在大數(shù)據(jù)分析中看到護(hù)生的操作練習(xí)次數(shù)及每個(gè)步驟錯(cuò)誤率、操作考核的分?jǐn)?shù)及錯(cuò)誤率統(tǒng)計(jì)情況。教師也可對(duì)操作中的文字提示進(jìn)行編輯更改。

2.4 評(píng)價(jià)方法

2.4.1學(xué)習(xí)效果問(wèn)卷調(diào)查6學(xué)時(shí)結(jié)束后，采用問(wèn)卷調(diào)查護(hù)生對(duì)CPR虛擬仿真系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，發(fā)放114份，回收114份，有效問(wèn)卷114份，有效回收率100%。

2.4.2 CPR實(shí)訓(xùn)成績(jī)比較將2016級(jí)1班護(hù)生的CPR技能成績(jī)與2016級(jí)4班護(hù)生進(jìn)行比較。兩組護(hù)生均用模擬人進(jìn)行操作考核。操作考核標(biāo)準(zhǔn)使用該系教師自編的CPR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，要求每人5 min完成。該評(píng)分表分為素質(zhì)要求(6分)、操作前準(zhǔn)備(6分)、操作步驟(83分)、綜合評(píng)價(jià)(5分)，總分100分。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)

多數(shù)護(hù)生認(rèn)為虛擬仿真系統(tǒng)讓人感覺(jué)很真實(shí)，是一種有效的自主學(xué)習(xí)方法，能提高學(xué)習(xí)興趣，可幫助其更好地為臨床做準(zhǔn)備，提高臨床決策能力，使訓(xùn)練時(shí)間充足。但對(duì)溝通能力有所提高和操作完整性表示不滿(mǎn)，如表1所示。

表1護(hù)生對(duì)虛擬仿真實(shí)訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)(n=114)n(%)

項(xiàng) 目 滿(mǎn)意較滿(mǎn)意不滿(mǎn)意讓人感覺(jué)很真實(shí)108(94.7)6(5.3)0(0.0)是一種有效的自主學(xué)習(xí)方法106(93.0)6(5.3)2(1.7)能提高學(xué)習(xí)興趣104(91.3)8(7.0)2(1.7)可幫助更好地為臨床做準(zhǔn)備109(95.6)5(4.4)0(0.0)提高臨床決策能力109(95.6)5(4.4)0(0.0)使訓(xùn)練時(shí)間充足110(96.5)4(3.5)0(0.0)對(duì)溝通能力有所提高32(28.1)14(12.3)68(59.6)操作完整性35(30.7)27(23.7)52(45.6)

3.2 CPR實(shí)訓(xùn)成績(jī)比較

2016級(jí)1班護(hù)生的CPR技能成績(jī)高于2016級(jí)4班護(hù)生的成績(jī)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。

表2 兩組護(hù)生技能成績(jī)比較(分)

4 討論

4.1 應(yīng)用CPR虛擬仿真系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

4.1.1 CPR在虛擬仿真系統(tǒng)的屏幕上操作與傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)在模擬人上操作的區(qū)別和特點(diǎn)隨著信息技術(shù)的發(fā)展，實(shí)訓(xùn)的載體由傳統(tǒng)的模擬人發(fā)展為虛擬仿真系統(tǒng)，以求盡可能貼近臨床真實(shí)情景，彌補(bǔ)教學(xué)資源的欠缺，對(duì)護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革具有十分重要的意義。對(duì)于CPR而言，虛擬仿真系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)護(hù)生在練習(xí)時(shí)間、臨床情景、操作部位、力量及手法等方面的訓(xùn)練與應(yīng)用傳統(tǒng)模擬人的訓(xùn)練效果有所不同：①虛擬仿真系統(tǒng)支持PC端操作，不受時(shí)間、空間限制，可隨意選擇練習(xí)時(shí)間，并且可反復(fù)練習(xí)直至獲得滿(mǎn)意。傳統(tǒng)模擬人必須在實(shí)訓(xùn)課堂時(shí)間內(nèi)進(jìn)行練習(xí)，而且練習(xí)次數(shù)有限。②虛擬仿真系統(tǒng)支持3D立體交互操作，營(yíng)造逼真的臨床情景有助于培養(yǎng)護(hù)生臨床思維判斷能力[6]，其交互操作設(shè)置還能讓護(hù)生沉浸其中，大大提升實(shí)訓(xùn)效果[6]；傳統(tǒng)模擬人操作缺乏情景或不夠真實(shí)，無(wú)交互，護(hù)生容易形成機(jī)械性的操作，且訓(xùn)練單調(diào)、枯燥，實(shí)訓(xùn)效果不甚理想。③虛擬仿真系統(tǒng)具有可視化的優(yōu)勢(shì)，在CPR操作定位時(shí)，可瞬間將復(fù)雜的人體內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)直觀化地呈現(xiàn)于眼前，使護(hù)生快速掌握定位方法。傳統(tǒng)的模擬人不能直觀呈現(xiàn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，定位方法掌握較為困難。④利用虛擬仿真系統(tǒng)配套的觸覺(jué)反饋手套進(jìn)行胸外按壓時(shí)，可使護(hù)生真實(shí)體驗(yàn)力的反饋，同時(shí)操作桌面會(huì)反饋按壓頻率和深度正確與否。傳統(tǒng)模擬人不具備反饋優(yōu)勢(shì)，操作對(duì)或錯(cuò)不可知。⑤虛擬仿真系統(tǒng)中虛擬護(hù)士會(huì)如同教師一樣詳細(xì)解釋操作手法，護(hù)生可反復(fù)觀看練習(xí)。傳統(tǒng)模擬人無(wú)法教導(dǎo)護(hù)生手法練習(xí)。

4.1.2有助于激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力由表1可見(jiàn)，91.3%的護(hù)生認(rèn)為CPR虛擬仿真系統(tǒng)可以提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。虛擬場(chǎng)景中護(hù)生可以通過(guò)角色扮演參與CPR整個(gè)操作。原本機(jī)械而枯燥的練習(xí)被簡(jiǎn)單而游戲化的練習(xí)方式所替代，刷新了護(hù)生傳統(tǒng)學(xué)習(xí)觀。系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置的“小花”獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，“小花”越多等級(jí)越高，很容易激發(fā)護(hù)生挑戰(zhàn)的欲望，從而提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣可轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)動(dòng)力，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性[4,7]。表1中，93%的護(hù)生認(rèn)為該系統(tǒng)是一種有效的自主學(xué)習(xí)方法。因?yàn)樵撓到y(tǒng)具備操作演示、練習(xí)、考核和電子資源功能。護(hù)生點(diǎn)擊操作演示，可隨時(shí)以視頻、圖片、文字等方式回顧整個(gè)操作的流程及要點(diǎn)；點(diǎn)擊操作練習(xí)，可不受時(shí)間和空間的限制重復(fù)練習(xí)操作，練習(xí)中有文字提示引導(dǎo)護(hù)生自主練習(xí)；點(diǎn)擊操作考核，可檢驗(yàn)自己操作是否規(guī)范，考核次數(shù)沒(méi)有限制，可考核至滿(mǎn)分為止。96.5%的護(hù)生認(rèn)為訓(xùn)練時(shí)間是十分充足的，這些為護(hù)生的自主學(xué)習(xí)提供了有力的保證。

4.1.3有助于提升護(hù)生的技能成績(jī)和學(xué)習(xí)效率由表2可知，2016級(jí)1班護(hù)生的技能成績(jī)高于2016級(jí)4班護(hù)生(P<0.01)，說(shuō)明CPR虛擬仿真系統(tǒng)可以幫助護(hù)生更好地將理論聯(lián)系實(shí)踐，牢固地掌握CPR知識(shí)，提高技能成績(jī)和學(xué)習(xí)效率。CPR是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的急救護(hù)理技術(shù)，不僅需要護(hù)生操作規(guī)范，還需要面對(duì)復(fù)雜的臨床環(huán)境在短時(shí)間內(nèi)迅速地做出正確的護(hù)理決策。心搏驟?；颊邠尵葧r(shí)間是爭(zhēng)分奪秒的，如果醫(yī)護(hù)人員不在第一時(shí)間內(nèi)做出快速搶救，會(huì)直接降低復(fù)蘇成功率。校內(nèi)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)欠缺臨床情景，而實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)欠缺實(shí)踐機(jī)會(huì)，導(dǎo)致護(hù)生臨床思維決策能力下降和臨床崗位勝任力不足。在表2中顯示，95.6%的護(hù)生認(rèn)為該系統(tǒng)可幫助護(hù)生更好地為臨床做準(zhǔn)備和提高臨床決策能力。虛擬仿真系統(tǒng)具備高仿真性，該研究94.7%的護(hù)生認(rèn)為很真實(shí)，可使無(wú)法在真人身上操作的技術(shù)在虛擬環(huán)境中的患者身上操作，縮短理論到實(shí)踐、護(hù)生到護(hù)士、課堂到臨床的轉(zhuǎn)變過(guò)程，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的不足，從而提升學(xué)習(xí)效率[8]。

4.2 CPR虛擬仿真系統(tǒng)存在的問(wèn)題

表2中，59.6%的護(hù)生對(duì)溝通能力有所提高表示不滿(mǎn)?？赡芘c該操作特定的無(wú)意識(shí)患者有關(guān)，幾乎沒(méi)有溝通的設(shè)置。因此，護(hù)生對(duì)這方面沒(méi)有更多地感觸。也有多項(xiàng)研究表明[4,8]，目前的虛擬系統(tǒng)設(shè)計(jì)確有這方面的漏洞。由于虛擬仿真并非能夠替代真實(shí)的患者，對(duì)話(huà)只能通過(guò)對(duì)話(huà)框進(jìn)行簡(jiǎn)短的溝通。45.6%的護(hù)生對(duì)操作完整性表示不滿(mǎn)，認(rèn)為虛擬系統(tǒng)中的被操作對(duì)象動(dòng)作有些粗略，不能顯示當(dāng)中的細(xì)節(jié)。如洗手僅一個(gè)動(dòng)作，沒(méi)有顯示完整的七步洗手法等。

虛擬仿真系統(tǒng)在護(hù)理教育的應(yīng)用尚處于探索階段，研究表明[4,8-9]該系統(tǒng)設(shè)置缺乏溝通、人文關(guān)懷和愛(ài)傷觀念等，而患者對(duì)護(hù)理的需求越來(lái)越高，所以虛擬系統(tǒng)目前還不能替代真實(shí)的患者，可作為一種輔助教學(xué)手段，與傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)相結(jié)合，更好地幫助護(hù)生適應(yīng)臨床實(shí)踐，推進(jìn)教學(xué)模式改革，提高護(hù)生崗位勝任力。