張 芳，楊 博，常 潔，杜 莉，姜學(xué)鈞

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)：1 附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉科， 沈陽(yáng) 110032；2 附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科， 沈陽(yáng) 110001；3 遼寧何氏醫(yī)學(xué)院教務(wù)處， 沈陽(yáng) 110163

全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽自2010年至今每年舉辦一屆，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床專(zhuān)業(yè)技能操作的規(guī)范性及運(yùn)用能力，倡導(dǎo)相互協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神及創(chuàng)新意識(shí)，提升醫(yī)學(xué)生的科學(xué)精神及人文素養(yǎng)[1]。筆者團(tuán)隊(duì)有幸負(fù)責(zé)2018年第九屆中國(guó)醫(yī)科大學(xué)代表隊(duì)耳鼻咽喉科競(jìng)賽培訓(xùn)，并帶領(lǐng)參賽選手獲得東北華北賽區(qū)特等獎(jiǎng)、音叉試驗(yàn)單項(xiàng)獎(jiǎng)以及全國(guó)賽一等獎(jiǎng)的成績(jī)。從備賽培訓(xùn)到參加比賽，我們發(fā)現(xiàn)盡管近年耳鼻咽喉科分值占比僅7%，但考綱涵蓋了該專(zhuān)業(yè)全部的常見(jiàn)操作，幾乎全部是比賽的難點(diǎn)及拔高部分。通過(guò)培訓(xùn)選手并結(jié)合觀摩比賽實(shí)況，我們對(duì)該專(zhuān)業(yè)課程的日常教學(xué)工作進(jìn)行了系統(tǒng)地梳理與思考，全面總結(jié)了大賽帶給我們的啟示。

1 耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及教學(xué)現(xiàn)狀

耳鼻咽喉科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的必修課程，它的特點(diǎn)是知識(shí)點(diǎn)多、覆蓋面廣且更新較快，臨床實(shí)踐中經(jīng)常要處理急危重癥。本科教育階段，該課程教學(xué)以教師課堂講解為主，臨床專(zhuān)業(yè)有少量見(jiàn)習(xí)課，其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)則沒(méi)有。而最后的臨床實(shí)習(xí)階段，耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)僅是選修內(nèi)容，學(xué)生實(shí)習(xí)很少真正涉及該專(zhuān)業(yè)內(nèi)容。然而，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)具有連續(xù)性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)，僅依靠教師在課堂上的講解，這些知識(shí)很容易隨著時(shí)間的推移而逐漸被遺忘[2]。耳鼻咽喉科學(xué)本科教學(xué)理論學(xué)習(xí)課時(shí)少，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)更少，且專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，當(dāng)學(xué)生進(jìn)入研究生教育和(或)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段時(shí)，其遺留問(wèn)題就會(huì)凸顯。這對(duì)無(wú)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的研究生和規(guī)培生，基本會(huì)徹底忘記耳鼻咽喉科的相關(guān)理論知識(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)將氣管切開(kāi)與氣管插管分不清楚的情況；而對(duì)有輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的學(xué)生，由于實(shí)習(xí)時(shí)間短，臨床工作繁忙，而且沒(méi)有統(tǒng)一的、規(guī)范的、詳細(xì)的專(zhuān)科臨床技能操作培訓(xùn)方案，實(shí)習(xí)的結(jié)果也經(jīng)常是差強(qiáng)人意，往往是能夠達(dá)到熟練使用額鏡就很不錯(cuò)了。對(duì)于耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)的研究生和規(guī)培生來(lái)說(shuō)，由于師資隊(duì)伍建設(shè)的不同步[3]，以及學(xué)生自身素質(zhì)及自我要求的不同，其專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)結(jié)果也存在很大的差異，優(yōu)秀的學(xué)生可以完美配合喉癌等大型手術(shù)，而能力薄弱的學(xué)生有的甚至畢業(yè)了仍然不能規(guī)范進(jìn)行鼻出血填塞操作。

因此，采用行之有效的方法，加強(qiáng)耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐教學(xué)，提高學(xué)生的臨床實(shí)際操作能力是當(dāng)前該專(zhuān)業(yè)教學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。

2 技能大賽對(duì)耳鼻咽喉科臨床教學(xué)的啟示

2.1 強(qiáng)化基本知識(shí)，夯實(shí)基本理論

技能大賽并不是簡(jiǎn)單的操作熟練程度的比試，它的命題不會(huì)指明要求做何項(xiàng)操作，而是給出病例，讓參賽選手自己選擇做哪些操作。案例中常會(huì)設(shè)置一些“陷阱”或“障礙”，以考驗(yàn)選手對(duì)一些意外情況的處理能力[4]。這就要求學(xué)生必須牢固掌握相關(guān)操作的目的、適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟、并發(fā)癥的處理等基本知識(shí)，以及涉及到的疾病基礎(chǔ)理論。比如今年第九屆全國(guó)賽的最后部分，要求一位選手在不足6 min的時(shí)間內(nèi)對(duì)吸入性呼吸困難且不適合氣管插管的患者迅速開(kāi)放氣道，那么進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺就是正確的首選處理方式，而非氣管切開(kāi)。然而，不止是在競(jìng)賽當(dāng)中，臨床實(shí)踐上耳鼻咽喉科診療涉及的操作項(xiàng)目更加繁多而復(fù)雜，要想切實(shí)掌握這些操作并正確應(yīng)用，就必須具備牢固的基礎(chǔ)知識(shí)，即基本的耳鼻咽喉科相關(guān)解剖及生理知識(shí)、相關(guān)疾病的病理生理機(jī)制以及病理學(xué)變化。該專(zhuān)業(yè)的操作均是圍繞著疾病的診斷及治療進(jìn)行的，掌握上述基本知識(shí)，就可以引申推斷出所需的操作以及注意事項(xiàng)。比如競(jìng)賽題目中出現(xiàn)的成年人單耳聽(tīng)力下降，結(jié)合耳及其周?chē)慕馄赎P(guān)系，以及常見(jiàn)的導(dǎo)致聽(tīng)力損傷的疾病，就可以判斷需要進(jìn)行耳部及鼻咽部重點(diǎn)查體，并完善音叉試驗(yàn)?？傮w上說(shuō)，關(guān)于基本知識(shí)及理論，在本科教學(xué)階段要強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，研究生及規(guī)培階段則要深入反復(fù)學(xué)習(xí)，才能真正結(jié)合臨床實(shí)踐，并為發(fā)展創(chuàng)新打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 依托臨床技能中心，規(guī)范實(shí)踐教學(xué)，強(qiáng)調(diào)熟練掌握基本技能

在技能競(jìng)賽的培訓(xùn)和考核過(guò)程中，臨床技能中心提供了良好的硬件設(shè)施[5]，為提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平發(fā)揮了重大作用[6]。在這里，學(xué)生不僅可以利用常規(guī)教具復(fù)習(xí)解剖生理學(xué)知識(shí)，更可以應(yīng)用正規(guī)的疾病模型全面進(jìn)行有創(chuàng)操作，反復(fù)訓(xùn)練達(dá)到熟練[7]。為了提高學(xué)習(xí)效率以及更加接近臨床實(shí)際，耳鼻咽喉科可以根據(jù)學(xué)生的不同階段進(jìn)行有重點(diǎn)的實(shí)踐教學(xué)：本科見(jiàn)習(xí)階段的學(xué)生要求掌握額鏡及音叉的使用，了解氣管切開(kāi)術(shù)的基本操作以及鼻出血填塞的原則；本科臨床實(shí)習(xí)階段以及住院醫(yī)師或研究生相關(guān)專(zhuān)業(yè)規(guī)培輪轉(zhuǎn)醫(yī)師除了要求掌握上述全部?jī)?nèi)容以外，應(yīng)該了解上頜竇穿刺、鼓膜穿刺、咽鼓管吹張以及鼻腔沖洗的原則，并能在疾病模型上熟練操作；對(duì)于耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)的研究生以及規(guī)陪生，則全部要求熟練掌握以上所有相關(guān)操作。而對(duì)于培訓(xùn)的上述項(xiàng)目，不僅要有統(tǒng)一的符合臨床實(shí)踐的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，更要結(jié)合臨床實(shí)際情況設(shè)計(jì)符合不同臨床場(chǎng)景的題目，反復(fù)練習(xí)并糾正錯(cuò)誤及不良習(xí)慣。將技能中心培訓(xùn)作為學(xué)生學(xué)習(xí)階段的考核標(biāo)準(zhǔn)，要求培訓(xùn)完成的學(xué)生不僅能熟練掌握操作適應(yīng)癥、禁忌癥以及并發(fā)癥處理的基礎(chǔ)理論，更要針對(duì)不同臨床情景在規(guī)定時(shí)間內(nèi)規(guī)范完成操作。學(xué)生在技能中心進(jìn)行充分的培訓(xùn)之后再進(jìn)行針對(duì)患者的操作，不僅能結(jié)合實(shí)踐鞏固基本技能，加強(qiáng)其心理素質(zhì)，更能在處理急危重癥時(shí)，避免因?yàn)榧寄苌?，影響診療效果，引發(fā)醫(yī)療糾紛[8]。

2.3 有助于教師不斷學(xué)習(xí)，注重互相交流合作，積極改進(jìn)教學(xué)方法

全國(guó)技能大賽不僅考核學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，也考核了臨床教師的帶教水平[3]。競(jìng)賽的培訓(xùn)將督促教師自我學(xué)習(xí)，促進(jìn)了教師之間教學(xué)方法和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的交流[9-10]。通過(guò)總結(jié)比賽所獲得的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，找出教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，將多種教學(xué)方法引入到臨床教學(xué)中去，有助于提高教師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力[3]。

耳鼻咽喉科是近年來(lái)快速發(fā)展的專(zhuān)業(yè)，臨床指南的快速更新以及亞專(zhuān)業(yè)的持續(xù)進(jìn)展讓臨床診療水平不斷進(jìn)步。教師首先必須加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)才能讓教學(xué)更切合臨床實(shí)際，學(xué)生才能掌握最新、最實(shí)用的知識(shí)。與此同時(shí)，教師間的交流合作也是非常重要的?？剖覂?nèi)部要強(qiáng)化集體備課，資深教師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)搭檔年青教師新銳的教學(xué)手段能取得良好的效果。比如：鼻出血止血填塞以及后期處理是歷年競(jìng)賽的重點(diǎn)和難點(diǎn)，這次培訓(xùn)時(shí)筆者的團(tuán)隊(duì)采用年輕教師先期以微課教學(xué)進(jìn)行操作及理論基礎(chǔ)講解，資深教師再對(duì)細(xì)節(jié)以精細(xì)化培訓(xùn)的方式，使選手在最短時(shí)間內(nèi)理解并掌握了該項(xiàng)目的全部?jī)?nèi)涵。而與相關(guān)科室常規(guī)交流，開(kāi)展跨專(zhuān)業(yè)集體備課也是必要的，更有利于學(xué)生對(duì)專(zhuān)科重點(diǎn)的全面掌握。氣管切開(kāi)是本科生以及研究生(規(guī)培)教學(xué)的重難點(diǎn)，也是競(jìng)賽的必考賽點(diǎn)，我們不僅對(duì)手術(shù)所有細(xì)節(jié)進(jìn)行了培訓(xùn)，更和護(hù)理以及麻醉、急診專(zhuān)業(yè)配合，選手最終在該屆分區(qū)賽及全國(guó)賽中正確判斷并順利完成包括氣管切開(kāi)、緊急換管等所有相關(guān)項(xiàng)目。臨床教學(xué)最終目的是為了讓學(xué)生能夠成為真正的臨床醫(yī)師，因此，我們改進(jìn)了教學(xué)方法，在耳鼻咽喉科培訓(xùn)中積極引入臨床實(shí)例，不再是單純的“演示—練習(xí)—指導(dǎo)”模式[4]，教師起引導(dǎo)作用，讓學(xué)生自己在練習(xí)中領(lǐng)悟[11]。在音叉試驗(yàn)的培訓(xùn)中，結(jié)合患者的病史和鼓膜的檢查結(jié)果，讓選手綜合思考、判斷并進(jìn)行互相練習(xí)。實(shí)踐證明，這種方式的效果非常好，該項(xiàng)目獲得了東北華北賽的單項(xiàng)獎(jiǎng)。

2.4 有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，人文關(guān)懷及溝通能力

全國(guó)臨床技能競(jìng)賽涉及范圍廣，實(shí)用性強(qiáng)，競(jìng)賽方式不僅是技能操作，更有知識(shí)搶答以及病例分析[12]，考查學(xué)生的臨床思維能力[13-14]。然而，臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)積累的過(guò)程，不能一蹴而就。就耳鼻咽喉科而言，其涵蓋的器官組織多，涉及性命相關(guān)的上呼吸道以及頭面頸部的外觀，工作中常需要迅速做出決定以爭(zhēng)取治療的時(shí)機(jī)。因此，在臨床教學(xué)中需結(jié)合病例進(jìn)行引申，設(shè)置不同臨床情景反復(fù)培訓(xùn)，為學(xué)生正式執(zhí)業(yè)后可能遇到的復(fù)雜情況做好準(zhǔn)備。以競(jìng)賽培訓(xùn)例題中出現(xiàn)的年輕男性單側(cè)進(jìn)行性鼻塞為例，需引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合解剖考慮到有鼻咽部占位的可能，進(jìn)行鼻部及鼻咽部全面查體，進(jìn)一步引申若確實(shí)發(fā)現(xiàn)鼻咽部占位，結(jié)合患者性別及年齡特點(diǎn)考慮鼻咽纖維血管瘤可能性大，就不能直接行切取活檢，以免出現(xiàn)致命性大出血，需進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查，明確血供情況，再?zèng)Q定診療方案。

技能競(jìng)賽中選手是以團(tuán)隊(duì)的形式參賽的，臨床工作中醫(yī)師也是以治療小組的方式工作的。團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力對(duì)于耳鼻咽喉科來(lái)說(shuō)非常重要，尤其是在需要開(kāi)放氣道的緊急搶救中，默契的配合是救治成功的關(guān)鍵。就比賽培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，將學(xué)生分成學(xué)習(xí)小組，利用技能中心的模具進(jìn)行操作配合，并定期考核比賽有助于協(xié)作能力的培養(yǎng)。對(duì)患者的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力是至關(guān)重要的[1,15]，全國(guó)技能競(jìng)賽近年來(lái)對(duì)此也愈加重視。由于涉及頭面頸部重要器官，耳鼻咽喉科患者常自覺(jué)痛苦，部分大型手術(shù)如喉癌的患者術(shù)后伴隨功能的喪失，如不能講話、進(jìn)食不便等問(wèn)題，醫(yī)師的關(guān)懷以及良好的溝通不僅能夠避免醫(yī)患矛盾，更有利于醫(yī)患合作，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。因此，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)臨床教學(xué)中的人文教育是迫切而必要的。

綜上所述，以全國(guó)技能大賽為平臺(tái)，結(jié)合培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)要求，逐步建設(shè)具有專(zhuān)業(yè)特色的臨床教學(xué)及實(shí)踐體系，以賽促訓(xùn)，以賽促教[16]，不斷探索新的教育教學(xué)方法，有利于實(shí)現(xiàn)學(xué)生的理論知識(shí)與實(shí)際操作緊密結(jié)合，促進(jìn)耳鼻咽喉科臨床教學(xué)水平不斷提高，為學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)之路以及專(zhuān)業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。