李 敏，田 洋，田洋平，田 慧

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肛腸科，四川 南充 637000)

切開(kāi)掛線法作為高位肛瘺治療的基本術(shù)式，它借助橡皮筋慢性勒割瘺管及肛門括約肌達(dá)到徹底敞開(kāi)瘺管的目的。掛線雖然在一定程度上減輕了對(duì)肛周括約肌的損傷，不會(huì)造成完全性肛門失禁或肛門直腸移位，但仍有可能形成不完全性失禁及輕度的肛門疤痕畸形或狹窄等后遺癥[1]。根據(jù)肛腺感染學(xué)說(shuō)，清除感染源是治療肛瘺的關(guān)鍵[2]。如果在手術(shù)中只要能徹底清除感染源，對(duì)肛周括約肌群不予以切開(kāi)或掛線切割斷開(kāi)，同樣能治愈肛瘺并杜絕復(fù)發(fā)。為此，筆者應(yīng)用瘺管潛行剝離并括約肌掛浮線引流術(shù)治療高位肛瘺50例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

納入2013年5月～2016年7月期間于我科的住院的高位肛瘺患者100例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例。治療組中，男30例，女20例；年齡18歲～61歲，平均32.5歲；病程0.5 a～8 a；其中高位復(fù)雜性肛瘺20例，占40 %。對(duì)照組中，男33例，女17例；年齡21歲～60歲，平均35.2歲；病程0.4 a～7 a；其中高位復(fù)雜性肛瘺18例，占36 %。兩組病例在年齡、病程及肛瘺分類所占的比例上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組

采用瘺管潛行剝離并括約肌掛浮線引流術(shù)[3]，通過(guò)直腸指診、探針或美蘭注射等方法先查清肛瘺走向及內(nèi)口位置。以探針自外口沿瘺管走向緩緩向肛內(nèi)探入，于內(nèi)口處探出。沿瘺管壁從外口至內(nèi)口剝離瘺管組織，并于內(nèi)口處向上延長(zhǎng)切口約 0.5 cm，用絲線結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜組織。提起瘺管穿過(guò)的外括約肌深部和恥骨直腸肌組織，剝除肌環(huán)周邊組織，游離肌環(huán)組織長(zhǎng)約 2 cm，并用7號(hào)絲線束松緩結(jié)扎，使輕輕牽拉絲線，能充分暴露內(nèi)口及肌環(huán)下方切口組織。修剪切口兩側(cè)皮膚及皮下組織使切口引流通暢。觀察有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，肛內(nèi)塞復(fù)方角菜酸酯栓1枚，凡士林紗條引流，塔形紗布及寬膠布固定。術(shù)后控制大便12 h，應(yīng)用抗生素2 d～3 d，每日常規(guī)換藥。隨著肌環(huán)下方肉芽組織的生長(zhǎng)及肌環(huán)下方切口變小拆除肌環(huán)所掛絲線，使肌環(huán)組織與其下方新生肉芽組織黏合生長(zhǎng)，肌環(huán)上方用紗條引流直至傷口愈合。

2.2 對(duì)照組

采用肛瘺切開(kāi)掛線引流術(shù)[4]。瘺管所穿過(guò)的外括約肌深層和恥骨直腸肌及管道用膠圈掛線，切割狀態(tài)下粗線結(jié)扎膠圈，術(shù)后若膠圈較松可適當(dāng)扎緊，直至膠圈脫落。其余處理同治療組。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

治愈：肛周腫物消失，創(chuàng)面愈合，疼痛、流膿消失；好轉(zhuǎn)：肛周腫物縮小，創(chuàng)面未愈，疼痛減輕，流膿消失；未愈：創(chuàng)面未愈，疼痛、流膿無(wú)明顯改善。

3.1.2 肛門功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

正常：肛門正?？刂拼蟊恪⒛c液、腸氣；肛門部分失禁：肛門不能控制腸液、腸氣、稀便，或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門不能控制成形大便，自行排出。

3.1.3 復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)

患者傷口愈合后又出現(xiàn)肛瘺的癥狀和體征。

3.1.4 并發(fā)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：0分：自覺(jué)疼痛；1分：疼痛能忍受，可以正常生活，基本不影響睡眠；2分：自覺(jué)持續(xù)疼痛，并干擾睡眠，要求用鎮(zhèn)痛藥；3分：感持續(xù)劇痛，并伴自主神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重影響睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥止痛。②便血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒(méi)有出血；1分：出血，便紙上可有血跡；2分：便時(shí)滴血；3分：便時(shí)有噴射狀出血。③尿潴留評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：排尿正常；1分：排尿不通暢，熱敷或誘導(dǎo)可自行排出；2分：排尿欠通暢，藥物治療后能排出；3分：保守治療無(wú)效，患者不能忍受，需要保留導(dǎo)尿。④肛門狹窄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)肛門狹窄；1分：輕度肛門狹窄，大便變細(xì)，食指能通過(guò)肛門，但肛門口較緊；2分：中度狹窄，大便排出困難，指檢時(shí)食指通過(guò)肛門很困難；3分：重度狹窄，大便很難排出，食指不能進(jìn)入肛中。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行分析比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

兩組術(shù)后療效、并發(fā)癥、傷口愈合時(shí)間、肛門功能及術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率比較見(jiàn)表1～表3。

表1 兩組臨床療效比較 例

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組術(shù)后傷口愈合時(shí)間、肛門功能、復(fù)發(fā)率比較 例

4 討 論

高位肛瘺病變位置高，治療難度大，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的肛腸科疑難病種之一，以手術(shù)治療為最有效方法[7]。而徹底清除內(nèi)口、切口引流通暢、保護(hù)肛門括約肌和功能、維護(hù)肛門形態(tài)為其手術(shù)總的治療原則，妥善處理瘺管與最大限度地保護(hù)肛門功能為其手術(shù)關(guān)鍵[8]。如果只強(qiáng)調(diào)根治瘺管，盲目切斷肛門括約肌，結(jié)果可導(dǎo)致肛門鎖孔樣畸形、漏氣漏液、肛門排便控制力下降，甚至大便失禁[9]，或者因傷口過(guò)大，肛門瘢痕攣縮而形成肛門狹窄[10]。掛線是以線代刀慢性切割，雖然避免了對(duì)括約肌的直接斷開(kāi)，但是仍然造成了對(duì)括約肌的損傷，只是與直接切開(kāi)和切除相比程度小些罷了。但如果為了保存肛門括約肌及功能，維護(hù)肛門主體結(jié)構(gòu)及形態(tài)，術(shù)中處理不徹底，術(shù)后又易致復(fù)發(fā)[11]。所以，高位肛瘺手術(shù)時(shí)必須遵循肛瘺的治療原則，選擇既能保證療效，又對(duì)肛門括約肌及功能損傷最小的手術(shù)方式。

肛隱窩腺感染學(xué)說(shuō)是目前公認(rèn)的肛瘺發(fā)病學(xué)說(shuō)，治愈肛瘺的關(guān)鍵在于正確找到內(nèi)口，徹底清除感染源及主管道，切口引流通暢。而屬于內(nèi)臟成分的肛門腺?zèng)]有深入到軀體成分的外括約肌等肌層，所以清除感染源沒(méi)有必要切開(kāi)外括約肌等肌層。本術(shù)式以肛隱窩腺感染學(xué)說(shuō)為主要理論依據(jù)。術(shù)中內(nèi)口處理徹底，清除了感染源；瘺管潛行剝離，避免了括肌的直接斷開(kāi)或掛線；括約肌游離掛浮線既保護(hù)了肛門括約肌及功能，又有利于切口引流及換藥，避免了切割疼痛；內(nèi)口敞開(kāi)引流有利于肌環(huán)下方傷口愈合。與肛瘺傳統(tǒng)切開(kāi)掛線引流術(shù)相比較，療效無(wú)顯著性差異(P>0.05)；因浮線無(wú)切割作用，所以本術(shù)式疼痛更輕(P<0.05)，縮短了治愈時(shí)間，減輕了患者痛苦。因徹底清除了感染源，雖沒(méi)直接斷開(kāi)或掛斷括約肌，但并沒(méi)增加復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。所以，瘺管潛行剝離并括約肌掛浮線引流術(shù)治療高位肛瘺療效可靠，能很好地保護(hù)肛門括約肌，維持肛門功能與形態(tài)，患者痛苦小，值得臨床推廣應(yīng)用。