張銳毅 賈延劼

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一種累及周圍神經(jīng)的炎性脫髓鞘疾病，目前認(rèn)為其病因是由于病原體的某些組分與周圍神經(jīng)髓鞘的某些組分相似，機(jī)體產(chǎn)生自身免疫性T淋巴細(xì)胞與自身抗體而導(dǎo)致針對(duì)自身組分的免疫應(yīng)答。盡管大部分病例與病原體感染或感染后免疫有關(guān)，但仍有報(bào)道顯示，非感染因素如創(chuàng)傷、手術(shù)也可引起GBS[1]。GENSICKE等[2]報(bào)道顯示，術(shù)后發(fā)生GBS的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的13倍，達(dá)到4.1/10萬(wàn)。目前關(guān)于術(shù)后GBS的國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)還僅限于病例報(bào)道，缺乏系統(tǒng)研究。2013-11—2016-11鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院570 206臺(tái)手術(shù)中，10例發(fā)生術(shù)后GBS，本研究對(duì)這些病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象選擇2013-11—2016-11鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院10例由于手術(shù)引起的GBS患者。所有患者符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除手術(shù)外其他可能引起GBS的危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：前驅(qū)感染史，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，注射神經(jīng)節(jié)苷脂，接種疫苗，血腫瘤標(biāo)志物、副腫瘤標(biāo)志物異常等。回顧性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理檢查、血清學(xué)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、腦脊液檢查結(jié)果及治療情況。

1．2神經(jīng)電生理檢測(cè)神經(jīng)電生理操作按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的肌電圖規(guī)范[4]進(jìn)行，肌電圖為Nicolet EDX型。主要檢測(cè)包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCS)和H反射，患者均在發(fā)病10～14 d內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。肢體溫度控制在32 ℃以上，用表面電極及針極肌電圖檢測(cè)四肢近端、遠(yuǎn)端8條運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓深神經(jīng)/腓腸神經(jīng))。測(cè)量運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期(DL)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅(CMAP)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)，以及感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅(SNAP)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)。數(shù)值落在均值±2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差外視為異常。根據(jù)HADDEN等[5]提出的標(biāo)準(zhǔn)診斷軸索或髓鞘損傷。

1．3血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體抽取血清，以酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，ELISA檢測(cè)的抗原為GM1、GD1b和GQ1b，各200 ng。本研究選擇IgG抗體陽(yáng)性為病理學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1一般資料入組患者年齡33～78歲，平均54.2歲，均為擇期手術(shù)患者無(wú)外傷史，在GBS臨床癥狀出現(xiàn)前已蘇醒、生命體征平穩(wěn)并無(wú)神經(jīng)功能缺損。患者編號(hào)按照時(shí)間順序，#1和#4患者全麻下行人工股骨頭置換手術(shù)；#2患者全麻下行雙側(cè)股內(nèi)側(cè)抽脂術(shù)；#3患者全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；#5患者局麻下行人工流產(chǎn)術(shù)；#6患者全麻下行頸前路椎體次全切除+內(nèi)固定術(shù)；#7患者全麻下行腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)+內(nèi)固定術(shù)；#8患者局麻下行腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)；#9患者腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)；#10患者全麻下行脾臟切除術(shù)。

患者主要臨床癥狀為進(jìn)行性對(duì)稱性肢體無(wú)力伴不同程度的肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，下肢為著。具有以下特點(diǎn)：(1)急性或亞急性發(fā)病，術(shù)后第3～30天發(fā)病，平均9.8 d；(2)進(jìn)展迅速，程度重；(3)腦神經(jīng)受累多；(4)呼吸肌麻痹的發(fā)生率高；(5)并發(fā)癥多(表1～2)。

表1 10例手術(shù)后GBS患者資料

表2 10例手術(shù)后GBS患者的詳細(xì)資料

注：IVIG：靜脈注射免疫球蛋白；MV：機(jī)械通氣；HC：激素沖擊；PE：血漿置換；G：腦脊液寡克隆區(qū)電泳陽(yáng)性

2．2神經(jīng)電生理特點(diǎn)如表3所示，8例患者住院期間進(jìn)行了肌電圖檢查，從起病到NCS異常的平均時(shí)間為8.75 d。在感覺(jué)神經(jīng)中，SNAP幅度在上肢和下肢都相對(duì)保留，7例(#1、#3、#4、#6、#7、#8、#10)保持正常。相反，所有受試者的H反射均未引出。另外，針極肌電圖均呈神經(jīng)源性損害。

2．3抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體6例血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性。其中，#1、#2患者的靶抗原為GM1，#2、#9患者的靶抗原為GD1b和GM1，#5、#6患者靶抗原為GQ1b。

2．4腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者于發(fā)病14 d后行腰椎穿刺術(shù)，均出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，其中2例出現(xiàn)腦脊液寡克隆電泳陽(yáng)性。

2．5治療及預(yù)后經(jīng)確認(rèn)的GBS患者，立即給予0.4 g/kg的人免疫球蛋白靜脈注射5 d，其中#1、#2進(jìn)行了兩輪注射治療，其中#1患者16 d后好轉(zhuǎn)出院，另外，#2、#4患者同時(shí)給予血漿置換(#4患者58 d后好轉(zhuǎn)出院)，#5、#9患者同時(shí)給予大劑量激素沖擊治療(#9患者23 d后好轉(zhuǎn)出院)。 雖然所有患者靜脈注射免疫球蛋白治療后有不同程度的臨床改善，但仍有4例癥狀改善不明顯，預(yù)后較差。

表3 8例GBS患者的神經(jīng)電生理特征

3 討論

GBS病因尚未充分闡明，以往認(rèn)為多與感染后免疫反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷可以引發(fā)炎癥性神經(jīng)病變，包括GBS[6-11]。WIEDERHOLT等[12]在1965年首次報(bào)道了手術(shù)后GBS的病例。過(guò)去幾十年中，多種類型的手術(shù)，如腦外傷術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、脊髓手術(shù)、腰椎手術(shù)、抽脂手術(shù)、牙體種植、肝移植術(shù)后GBS患者陸續(xù)被報(bào)道[13-24]。國(guó)內(nèi)也報(bào)道了急性硬膜下血腫術(shù)、腎移植、動(dòng)脈栓塞術(shù)、甲狀腺切除加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等引起GBS的個(gè)案[25-35]。手術(shù)相關(guān)的GBS發(fā)病率極低，缺乏詳細(xì)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)[36]。按照本研究選取的單中心570 206臺(tái)手術(shù)量計(jì)算，發(fā)生率為1.8/10萬(wàn)，低于國(guó)外報(bào)道[2，37]。另外，其發(fā)生與手術(shù)、麻醉方式無(wú)關(guān)，手術(shù)分級(jí)和科室無(wú)規(guī)律可循，甚至腹腔鏡手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等相對(duì)創(chuàng)傷小的手術(shù)也可發(fā)生，因此各手術(shù)科室均需要加以防范。也有研究指出，術(shù)后GBS與骨骼及消化器官手術(shù)的相關(guān)性可能更高[38]。

根據(jù)神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]，本研究GBS患者主要影響運(yùn)動(dòng)纖維，而且神經(jīng)軸索損傷較脫髓鞘損傷更常見(jiàn)，與STAFF等[7]報(bào)道一致，也是術(shù)后GBS預(yù)后不良的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)類型、大小與神經(jīng)損傷程度相關(guān)性不高，推測(cè)造成神經(jīng)損傷的原因可能非手術(shù)直接導(dǎo)致。目前術(shù)后GBS的機(jī)制仍不明確，可能是創(chuàng)傷導(dǎo)致的暫時(shí)免疫抑制和臨床或亞臨床外源性感染的增加聯(lián)合所致[39-41]。免疫抑制可誘導(dǎo)免疫耐受性的改變，外源感染可引起交叉反應(yīng)性抗體[41]，兩者共同促進(jìn)對(duì)周圍神經(jīng)的自身免疫性攻擊，導(dǎo)致GBS。

本研究中6例(60%)檢測(cè)到IgG抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體。GQ1b抗體陽(yáng)性者均有感覺(jué)神經(jīng)受累。以往報(bào)道約50%的GBS患者神經(jīng)節(jié)苷脂的血清抗體陽(yáng)性，包括GM1、GM1b、GM2、GD1a、GalNAc-GD1a、GD1b、GD2、GD3、GT1a和GQ1b[3，42]。

術(shù)后GBS吉蘭-巴雷綜合征往往被原來(lái)疾病癥狀或術(shù)后不適癥狀掩蓋，及早識(shí)別尤為重要。因此，當(dāng)術(shù)后有無(wú)法解釋的進(jìn)行性肌無(wú)力時(shí)，應(yīng)考慮GBS，及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，盡早識(shí)別呼吸衰竭，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。對(duì)于術(shù)后GBS患者的治療及預(yù)后目前仍無(wú)系統(tǒng)研究。盡管靜脈注射免疫球蛋白能改善大部分患者預(yù)后，但大劑量激素沖擊或血漿置換聯(lián)合治療是否優(yōu)于單獨(dú)使用免疫球蛋白還有待探索。對(duì)于創(chuàng)傷后GBS的臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制仍需后續(xù)大樣本臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)闡明。