胡淑梅 張利煥 張 爽

滎陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 滎陽 450100

腦出血是臨床常見腦血管疾病，具有較高病死率及致殘率。近年來，隨人口老齡化加劇，腦出血發(fā)病率呈不斷上升趨勢，加重家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。多器官功能障礙綜合征(multi-organ dysfunction syndrome，MODS)是在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等急性疾病中相繼或同時并發(fā)的2個及以上器官急性功能衰竭或障礙。腦出血昏迷患者長期臥床，會進(jìn)一步增加肝、腎功能損害、感染等發(fā)生風(fēng)險，故腦出血昏迷患者是MODS的多發(fā)人群[3-5]。掌握腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的危險因素，早期發(fā)現(xiàn)并給予有效治療與干預(yù)是改善腦出血繼發(fā)MODS患者預(yù)后的關(guān)鍵，但目前臨床尚無較多關(guān)于腦出血昏迷繼發(fā)MODS危險因素的深入研究[6-7]。本研究選取滎陽市人民醫(yī)院91例腦出血昏迷患者，探討年齡、既往糖尿病史與腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1．1一般資料抽取2014-11—2017-01滎陽市人民醫(yī)院91例腦出血昏迷患者，男47例，女44例，年齡47～79(64.39±11.41)歲。腦出血病因：腦血管畸形致腦出血29例，動脈硬化性腦出血62例。其中34例發(fā)生MODS為觀察組，未發(fā)生MODS的57例腦出血昏迷患者為對照組。MODS診斷要點：在腦出血基礎(chǔ)上并發(fā)2個及2個以上臟器功能衰竭可診斷為MODS，包括肺功能衰竭、肝功能衰竭、腦功能衰竭、腎衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭、心血管功能衰竭、消化道功能衰竭、凝血機(jī)制障礙。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，GCS評分≤8分；家屬知曉本研究并自愿簽署知情同意書；研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會審核同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：納入研究前2周內(nèi)具有感染史；入院24 h內(nèi)死亡；合并惡性腫瘤疾??；依從性差難以配合本研究順利完成。

1．3研究方法(1)收集一般資料：統(tǒng)計2組年齡、性別、出血部位(小腦、丘腦、腦葉)、既往病史(糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病)；測量2組血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血腫量。(2)評分：采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)[9]評估2組昏迷情況，分值越低昏迷越嚴(yán)重；以急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiological and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)[10]對2組病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，分值越高病情越嚴(yán)重。(3)隨訪3個月，以格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評估2組預(yù)后情況，分恢復(fù)良好(5分)、輕中度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)5個等級。

2 結(jié)果

2．1腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS危險因素單因素分析觀察組性別、出血部位、既往高血壓史、腦卒中史及血壓(SBP、DBP)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組年齡、既往糖尿病史、冠心病史、血腫量及GCS評分、APACHE-Ⅱ評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS危險因素Logistic多因素回歸分析經(jīng)Logistic多因素回歸分析，年齡、糖尿病史、血腫量及GCS評分、APACHE-Ⅱ評分是腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的重要危險因素(P<0.05)。見表2。

2．3預(yù)后隨訪3個月觀察組預(yù)后情況較對照組更差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

腦出血是臨床常見病與多發(fā)病，隨我國老齡人口增多，腦出血發(fā)生率呈不斷增長趨勢，且受生活方式及飲食習(xí)慣改變等因素影響，其發(fā)病年齡日漸年輕化，成為威脅中老年群體身心健康的重要疾病[11-12]。腦出血發(fā)病突然、病情危重，發(fā)病后患者多昏迷不醒，致體液調(diào)節(jié)及神經(jīng)調(diào)節(jié)失常，引起多系統(tǒng)器官發(fā)生缺血性水腫，導(dǎo)致功能障礙，最終引發(fā)MODS。

腦出血后MODS發(fā)生機(jī)制尚不明確。本研究中觀察組年齡、既往糖尿病史、冠心病史、血腫量及GCS評分、APACHE-Ⅱ評分與對照組均存在明顯差異(P<0.05)，且Logistic多因素回歸分析示，年齡、糖尿病史、血腫量、GCS評分及APACHE-Ⅱ評分是腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的重要危險因素。年齡是腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的危險因素之一，年齡越大，患者存在慢性疾病的可能性越大，則機(jī)體耐受度越差，在發(fā)生腦出血后，機(jī)體臟器多處于代償狀態(tài)，更易發(fā)生MODS，且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年腦出血患者繼發(fā)MODS后其病情較年齡較小者更危重，病死率更高[13-14]。有糖尿病史患者多存在不同程度全身免疫功能低下及代謝紊亂，腦出血昏迷后，患者口鼻咽部寄生菌極易侵襲下呼吸道誘發(fā)肺部感染，肺部感染可進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸衰竭，機(jī)體缺氧后細(xì)胞代謝功能損害，成為器官衰竭的基礎(chǔ)。一方面，胰島素分泌及胰島素抵抗障礙，可促進(jìn)白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死細(xì)胞因子-α及CRP等炎性細(xì)胞因子大量釋放，而大量炎性因子釋放可誘發(fā)無法控制的炎性反應(yīng)，最終引起MODS；另一方面，糖尿病患者過氧化物脂質(zhì)及自由基含量較高，且花生四烯酸代謝存在異常，血小板在血栓素作用下聚集而發(fā)生微血栓，導(dǎo)致血流呈黏、緩狀態(tài)，加重微循環(huán)障礙，引起凝血機(jī)制異常[15]。研究證實，凝血酶具有較強(qiáng)毒性，可通過破壞血-腦屏障、介導(dǎo)炎性反應(yīng)等機(jī)制誘發(fā)腦組織水腫，增加血腫面積[16-17]。血腫直接對腦組織造成壓迫，并引起占位效應(yīng)，增加繼發(fā)性腦水腫、腦疝形成、血液破入腦室所致腦脊液循環(huán)障礙等發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重者可誘發(fā)MODS[18]。

表1 腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS危險因素單因素分析

表2 腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS危險因素Logistic多因素回歸分析

表3 2組預(yù)后情況比較 [n(%)]

GCS及APACHE-Ⅱ是評估腦出血患者昏迷程度及病情嚴(yán)重程度的常用評分量表[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者預(yù)后與昏迷程度密切相關(guān)，昏迷導(dǎo)致腦出血患者意識完全喪失，進(jìn)一步加重病情危重程度[21]。隨意識喪失，患者對外界刺激反應(yīng)遲鈍或完全喪失，無法對任何刺激作出主動反應(yīng)，提示此時患者腦皮質(zhì)功能已喪失，且昏迷程度越深，患者預(yù)后越差。昏迷導(dǎo)致患者臥床時間長，機(jī)體抵抗力差，極易發(fā)生感染，進(jìn)而引發(fā)MODS[22]。APACHE-Ⅱ是評估危重患者病情嚴(yán)重程度的體系，由急性生理及慢性健康兩部分組成，其分值越高提示患者病情越為危重，則繼發(fā)MODS的風(fēng)險越大，故APACHE-Ⅱ亦可作為評估腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的重要指標(biāo)[23-24]。隨訪3個月，觀察組預(yù)后較對照組差(P<0.05)，充分佐證了腦出血患者繼發(fā)MODS后預(yù)后更差，故腦出血發(fā)生后，臨床應(yīng)準(zhǔn)確評估MODS危險因素及發(fā)生風(fēng)險，及時制定干預(yù)方案，降低MODS發(fā)生率，以改善腦出血患者預(yù)后。腦出血昏迷患者入院后，根據(jù)其年齡、有無糖尿病史、腦血腫量及GCS、APACHE-Ⅱ評估結(jié)果獲取相關(guān)信息，判斷患者是否存在繼發(fā)MODS的較高風(fēng)險，進(jìn)而有利于對MODS進(jìn)行早期預(yù)防。本研究存在一定局限性，需擴(kuò)大樣本量及延長隨訪時間進(jìn)一步研究。