陳宏尊 龐元龍

解放軍第425醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 三亞 572008

對(duì)于顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)壓顯著增高患者臨床常規(guī)采用去骨瓣減壓術(shù)治療，且已被證實(shí)能夠快速有效控制顱內(nèi)壓，降低病死率[1-2]。但國外隨訪報(bào)道提示[3-4]，該類患者行減壓術(shù)后較易在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦積水，且以交通性腦積水最為常見。目前臨床治療顱腦外傷繼發(fā)腦積水多選擇分流修補(bǔ)術(shù)，并取得滿意效果[6-7]，但是否應(yīng)同期完成此手術(shù)醫(yī)學(xué)界并無明確定論，且國內(nèi)針對(duì)此方面對(duì)照研究仍相對(duì)較少。本文旨在探討分期和同期分流修補(bǔ)術(shù)治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水的療效及安全性，為手術(shù)方案選擇提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取解放軍第425醫(yī)院2013-03—2017-03收治顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水患者84例，隨機(jī)分為分期組和同期組各42例；分期組中男30例，女12例；年齡(36.12±6.53)歲，顱骨缺損面積(204.69±33.30)cm2；同期組中男28例，女14例；年齡(36.30±6.59)歲，顱骨缺損面積(205.11±33.42)cm2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)(2013版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②顱腦損傷減壓術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)?。虎塾跋駥W(xué)檢查確認(rèn)側(cè)腦室擴(kuò)張；④腦室/頭頂間徑>0.26；⑤年齡65歲以內(nèi)；⑥方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬知情同意。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е履X室擴(kuò)大；②顱骨缺損直徑在3 cm以內(nèi)；③合并急性腦積水；④造血系統(tǒng)疾??；⑤心、腦、肝、腎功能不全；⑥免疫系統(tǒng)疾??；⑦妊娠、哺乳期女性。

1．2治療方法分期組行分期分流顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，首先完成LPS/VPS分流，在于術(shù)后4周行顱骨修補(bǔ)術(shù)；其中LPS分流術(shù)操作步驟：腰椎穿刺后作長5 cm切口，退出針芯觀察腦脊液流出后拔針；沿穿刺針套置入分流管10～12 cm，腦脊液流出后再繼續(xù)進(jìn)針5 cm拔出穿刺針；分別于穿刺點(diǎn)水平面髂棘前內(nèi)側(cè)和腹直肌旁切開5 cm，依次置入腰穿分流管、腹腔端分流管，采用皮下通條連接腹腔、髂棘處切口；調(diào)壓分流閥門連接固定后縫皮；VPS分流術(shù)操作步驟：于側(cè)腦室處穿刺并繼續(xù)刺入腦室，置管6～8 cm后保證腹腔端達(dá)腹腔內(nèi)20～30 cm；枕部置入分流泵，顱骨修補(bǔ)均采用鈦網(wǎng)。同期組則行同期分流修補(bǔ)術(shù)治療，首先完成LPS/VPS分流術(shù)，待完成腦脊液引流、降低顱內(nèi)壓至膨出腦組織回縮達(dá)骨窗緣平面及以下后再行顱骨鈦網(wǎng)修補(bǔ)。

1．3觀察指標(biāo)(1)昏迷程度評(píng)價(jià)參考GCS量表[9]，包括睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)3部分，總分15分，分值越低則昏迷越嚴(yán)重；(2)臨床預(yù)后評(píng)價(jià)參考GOS量表，包括死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾及良好5級(jí)，分值范圍0～4分，分值越高提示臨床預(yù)后越佳[9]；(3)術(shù)后并發(fā)癥包括感染、局部血腫、引流管堵塞、分流異常及癲癇。

1．4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9](1)顯效：癥狀明顯減輕或基本消失，顱內(nèi)壓顯著降低，且影像學(xué)證實(shí)腦室縮??；(2)有效：癥狀有所減輕，顱內(nèi)壓有所降低，但影像學(xué)證實(shí)腦室未縮小；(3)無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較同期組臨床療效顯著優(yōu)于分期組(P<0.05)。見表1。

2．2 2組手術(shù)前后GCS評(píng)分和GOS評(píng)分比較同期組術(shù)后GCS評(píng)分和GOS評(píng)分均顯著高于分期組、術(shù)前(P<0.05)。見表2。

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較同期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于分期組(P<0.05)。見表3。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與分期組相比，※P<0.05

表2 2組手術(shù)前后GCS評(píng)分和GOS評(píng)分比較±s，分)

注：與分期組相比，※P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與分期組相比，※P<0.05

3 討論

研究顯示[10-12]，顱腦損傷患者因大量血腫存在，多需通過開顱去骨瓣減壓以快速消除占位，控制顱內(nèi)壓升高；盡管去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用效果良好，但隨之而來較高腦積水繼發(fā)率給臨床預(yù)后改善帶來嚴(yán)重影響，部分學(xué)者報(bào)道總發(fā)生率甚至可達(dá)50%。目前有關(guān)顱腦損傷減壓術(shù)后繼發(fā)腦積水具體機(jī)制仍未徹底闡明，其中術(shù)中損傷蛛網(wǎng)膜顆粒及氣壓改變導(dǎo)致腦脊液吸收障礙在其發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[13-14]。

顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水采用傳統(tǒng)保守治療僅能部分緩解臨床癥狀，無法徹底消除病因[15]；微創(chuàng)第三腦室造瘺術(shù)被相關(guān)指南推薦為非交通性腦積水首選治療方案，但對(duì)于繼發(fā)交通性腦積水患者是否使用仍存在較大爭議[16-17]。近年來國外學(xué)者采用分流修補(bǔ)聯(lián)合術(shù)式治療顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水的效果良好[18-19]，該術(shù)式一方面能夠改善大腦正常解剖形態(tài)，降低顱內(nèi)壓；另一方面有助于保護(hù)顱腦生理功能，避免神經(jīng)系統(tǒng)損傷持續(xù)加重，這對(duì)于降低致死、致殘率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[20]；但對(duì)于分流和顱骨修補(bǔ)手術(shù)同期還是分期完成更有助于提高總體療效爭議仍較大[22-22]。

部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于顱腦損傷減壓術(shù)后繼發(fā)交通性腦積水患者早期急性顱骨修補(bǔ)或成形，因硬腦膜或纖維結(jié)締組織欠致密完整，較易誘發(fā)術(shù)后皮下積液或感染，不利于臨床預(yù)后改善[23-25]。但有研究顯示[26-27]，行去骨瓣減壓術(shù)患者術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)最快，故越早完成顱骨修補(bǔ)越有助于保護(hù)神經(jīng)功能。本研究中，同期組臨床療效顯著優(yōu)于分期組(P<0.05)；同期組術(shù)后GCS評(píng)分和GOS評(píng)分均顯著高于分期組、術(shù)前(P<0.05)，表明同期分流修補(bǔ)術(shù)治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水有助于減輕臨床癥狀，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)及改善臨床預(yù)后。研究顯示[28]，同期分流修補(bǔ)術(shù)操作過程中首先通過LPS/VPS分流促進(jìn)膨出腦組織回落，實(shí)現(xiàn)顱腔原有形態(tài)恢復(fù)，這對(duì)于降低于顱內(nèi)壓和保護(hù)腦部正常生理功能具有重要意義；同時(shí)，其有效引流腦脊液可盡可能預(yù)防腦組織直接受壓，實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)腦組織最大限度減壓，進(jìn)而保證腦部充足血流灌注。

本研究中，同期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于分期組(P<0.05)，證實(shí)顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水患者采用同期分流修補(bǔ)術(shù)有可能增加分期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究基本一致，分析認(rèn)為，早期手術(shù)治療后腦組織屏障缺損修復(fù)多不完善可能是導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的主要原因[29]。

分期分流修補(bǔ)術(shù)治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水，可有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善臨床預(yù)后；而同期分流修補(bǔ)術(shù)則能夠控制臨床癥狀，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦室縮小，并有助于減輕傷殘程度。