劉會(huì)領(lǐng) 李桂芳 劉月娥 謝艷慧

061000滄州市人民醫(yī)院頤和婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科，河北滄州

氨作為氨基酸分解代謝的產(chǎn)物之一，一旦蓄積過(guò)多，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的毒性作用。臨床上，新生兒高氨血癥是常見(jiàn)的代謝障礙性疾病，特別是器官尚未發(fā)育成熟的早產(chǎn)兒高氨血癥發(fā)生率更高，其以血氨異常升高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要特征，倘若治療不及時(shí)，容易引發(fā)永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患兒死亡。由于新生兒至1 歲內(nèi)起病者占50%以上[1]，且病死率極高，必須明確診斷，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，才能確保新生兒血氨降至正常水平。因此，分析新生兒高氨血癥的發(fā)病特點(diǎn)，重視相關(guān)影響因素，積極采取干預(yù)方案避免高氨血癥的發(fā)生，對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)及預(yù)后改善有著重要臨床意義?；诖耍狙芯恳晕以?016年4月-2018年4月收治的高氨血癥患兒126例為對(duì)象，通過(guò)對(duì)臨床資料的回顧性調(diào)查及分析，探究新生兒高氨血癥的發(fā)病特點(diǎn)及影響因素，以期增強(qiáng)對(duì)高氨血癥的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年4月-2018年4月收治高氨血癥患兒126例。入選新生兒符合以下1項(xiàng)以上條件：①嗜睡、喂養(yǎng)困難；②存在不明原因的呼吸困難、抽搐、呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒；③有不明原因的顱內(nèi)出血；④有不明原因的肌張力改變；⑤有不明原因的肝大癥狀；⑥早產(chǎn)兒；⑦母親有多次自然流產(chǎn)史。

方法：收集調(diào)查高氨血癥患兒的臨床資料，對(duì)一般情況及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析?；純河谌朐汉髴?yīng)用酶法進(jìn)行血氨測(cè)定，早產(chǎn)兒血氨水平＞80 μmol/L、足月兒血氨水平＞50 μmol/L即判定為高氨血癥[2]；血氨水平＞200 μmol/L為嚴(yán)重高氨血癥，重點(diǎn)觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；血氨持續(xù)增高及2 倍以上增高者進(jìn)行尿液GC/MS 檢測(cè)、血?dú)夥治黾盎蛟\斷，確定高氨血癥的病因。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t 檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

高氨血癥病因分布及合并癥分析：126例高氨血癥患兒中，一過(guò)性高氨血癥121 例(96.03%)，源于病理性黃疸8 例，源于早產(chǎn)兒113 例；其中合并感染97例，缺氧、缺血10 例，休克6 例，甲狀腺功能低下3 例，貧血3 例，多臟器功能衰竭2 例。遺傳性高氨血癥5 例(3.97%)，包括甲基丙二酸血癥、糖尿病等。另外，一過(guò)性高氨血癥患兒中有37例血氨水平增高超過(guò)2 倍之上，包括早產(chǎn)兒36 例，病理性黃疸1 例；血氨水平＞200 μmol/L 15例，均為合并嚴(yán)重感染的早產(chǎn)兒，高氨血癥持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀越嚴(yán)重。

預(yù)后情況：88 例患兒經(jīng)原發(fā)病治療及相關(guān)處理后于3～7 d 完全治愈，癥狀緩解后自動(dòng)出院35 例，病情加重且死亡3 例。治愈及出院患兒血氨水平為(124.8±46.5)μmol/L，死亡患兒血氨水平為(596.4±99.2)μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

血氨是體液的正常成分，當(dāng)尿素循環(huán)或相關(guān)代謝旁路障礙時(shí)，無(wú)法正常轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩氐难睍?huì)在體內(nèi)堆積，使血氨水平異常升高并引起神經(jīng)毒性發(fā)生，由此產(chǎn)生一系列癥狀可導(dǎo)致患兒死亡[3]。與此同時(shí)，高氨血癥還繼發(fā)于新生兒一過(guò)性高氨血癥、嚴(yán)重肝病、中鏈乙酰COA缺陷、多種羧化酶缺乏等。過(guò)多的氨進(jìn)入腦部會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，而神經(jīng)系統(tǒng)損害程度與血氨水平的高低呈正相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，血氨水平處于100～200 μmol/L 時(shí)會(huì)出現(xiàn)嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀；200 μmol/L 左右時(shí)可引起驚厥、意識(shí)障礙；達(dá)到300～400 μmol/L時(shí)亦可導(dǎo)致患者陷入昏迷狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為[4]，血氨升高致腦功能異常的機(jī)制包括干擾腦的能量代謝，使腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，刺激大腦邊緣系統(tǒng)，干擾神經(jīng)細(xì)胞膜正常離子轉(zhuǎn)運(yùn)等。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，一過(guò)性高氨血癥患者血氨水平過(guò)高時(shí)，也會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。本研究中，一過(guò)性高氨血癥患兒占96.03%，多數(shù)為早產(chǎn)兒，提示臨床應(yīng)對(duì)一過(guò)性高氨血癥的危害性引起足夠重視。一過(guò)性高氨血癥患兒可合并感染、缺氧及缺血、休克、甲狀腺功能低下、多臟器功能衰竭等病癥，特別是感染的發(fā)生率最高；同時(shí)，合并嚴(yán)重感染的早產(chǎn)兒血氨水平容易超過(guò)200μ mol/L，高氨血癥持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)損害程度越為嚴(yán)重。由此推測(cè)：合并嚴(yán)重感染的早產(chǎn)兒無(wú)法經(jīng)口喂養(yǎng)，會(huì)造成攝入嚴(yán)重不足，而分解代謝旺盛使氨的產(chǎn)生增加，早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，對(duì)氨降解不及時(shí)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致血氨水平一過(guò)性增高，倘若熱卡供給不足、補(bǔ)液量少，嚴(yán)重高氨血癥的發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步增加。但如果及時(shí)控制感染，也會(huì)同步促使血氨水平迅速降至正常水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，88 例患兒治療后完全治愈，均為一過(guò)性高血氨者，這歸功于治療及時(shí)、處理得當(dāng)。否則，即便是一過(guò)性高氨血癥，如果治療不及時(shí)，也會(huì)嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)系統(tǒng)。

需要注意的是，一過(guò)性高氨血癥的早產(chǎn)兒合并癥較多，這些因素也會(huì)造成患兒血氨水平進(jìn)一步增高，所以應(yīng)積極針對(duì)病因及合并癥進(jìn)行妥善處理，才能有效提升高氨血癥患兒的生存質(zhì)量。此外，本研究發(fā)現(xiàn)治愈及出院患兒與死亡患兒的血氨水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相近[6]，說(shuō)明檢測(cè)血氨水平可為患兒預(yù)后的評(píng)估提供參考。

綜上所述，高氨血癥是引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和發(fā)育遲緩的新生兒危象，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)預(yù)后影響越嚴(yán)重。重視高氨血癥的影響因素，明確新生兒高氨血癥的原因，針對(duì)新生兒原發(fā)病及合并癥進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)控制嚴(yán)重感染，定期檢測(cè)血氨水平，才能減少殘疾，促使患兒生存質(zhì)量有效提升。