雷尤春 劉星和 賴曉東(通信作者) 姚潔 石鵬

400000重慶市第六人民醫(yī)院醫(yī)務部1，重慶

400000重慶市第六人民醫(yī)院消化內科2，重慶

病歷客觀、系統(tǒng)地記錄患者疾病診斷、治療過程和預后情況，病歷不僅反映醫(yī)院的業(yè)務能力、學術能力和管理能力，也是醫(yī)療糾紛處理過程中判定法律責任的重要依據(jù)[1]。因此，病歷質量管理在醫(yī)院醫(yī)療質量管理中顯得甚是重要。隨著醫(yī)療設備和醫(yī)療技術的發(fā)展，傳統(tǒng)病歷質量管理暴露出多方面的局限性。為了跟上發(fā)展的需要，運用PDCA 循環(huán)優(yōu)化我院住院病歷質量管理。PDCA循環(huán)由計劃(Plan)[2]、實 施(Do)、檢查(Check)、反饋處理(Action)4 個階段組成。一般情況下，通過一次PDCA 循環(huán)只能解決部分問題，必須進行不斷循環(huán)，完成一次“PDCA”循環(huán)，病歷質量較循環(huán)前有明顯提高，如此通過不斷循環(huán)，促進病歷質量循環(huán)前進，螺旋式上升?，F(xiàn)將我院運用PDCA 循環(huán)優(yōu)化住院病歷質量管理，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

對2017年1-5月住院病歷403 例的抽查結果進行整理分析，分析顯示：甲級病案率僅69%～85%，丙級病案率4%～13%，見圖1。

方法：⑴PDCA 循環(huán)-計劃階段：①分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題：根據(jù)我院2017年1-5月全院住院病歷抽查結果及專家現(xiàn)場教學查找發(fā)現(xiàn)以下問題：病歷書寫及時性、打印及時性差；病歷打印后未及時手工簽名；病歷內容大段復制粘貼；上級醫(yī)師查房記錄內涵質量不高；病歷質控不到位；病歷質量監(jiān)管不到位；管理的規(guī)章制度不完善等。②分析各種影響因素，找出主要原因：針對現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務部組織人力物力，通過調查了解病歷書寫流程，專家咨詢、專家現(xiàn)場授課、召開座談會等形式，運用PDCA 管理基本理論，結合頭腦風暴、制定流程圖、魚骨圖等管理工具，從人員、制度、程序、環(huán)境等方面對我院住院病歷質量存在的問題、影響因素、干預措施等進行剖析，并繪制魚骨圖[3-4]。通過討論最終確定影響病歷質量的主要原因。a人員：管床醫(yī)師少，經管患者數(shù)較多，工作超負荷；管床醫(yī)師經管具體事務太多，如患者基本信息需由管床醫(yī)師采集并完善病案首頁(本可以由掛號室、入出院處完成)。醫(yī)師法律意識淡薄，自我保護意識不強，責任心不強，加之病歷書寫基本規(guī)范不熟悉等，導致病歷書寫、打印、簽字不及時，詢問病史不夠耐心、不仔細，特別是高職低聘的管床醫(yī)師較突出。上下級醫(yī)師配合默契度不夠，上下級醫(yī)師在對一些具體問題的理解上存在差異，思想難以統(tǒng)一；病歷中內容大段粘貼、上級醫(yī)師查房記錄內涵質量差；下級醫(yī)師書寫的病歷上級醫(yī)師修改不到位，上級醫(yī)師對病歷中存在的問題沒及時指出?？浦魅螌Σv質量管理的意識淡薄致管理不到位。b制度：規(guī)章制度不完善，病歷質控體系不健全、質控走形式、質控結果未與績效考評掛鉤。c程序：電子病歷系統(tǒng)不完善；電子病歷模板較少且質量不高；信息化跟不上臨床需要。d環(huán)境：科室上級醫(yī)師未帶好頭，學習氛圍不濃，加之辦公環(huán)境擁擠嘈雜，信息系統(tǒng)、打印機、醫(yī)用電腦故障影響工作效率。③針對主要原因，制定干預措施：對影響病歷質量管理的原因進行討論，制定相應干預措施，并確定重點采納的措施。④設定改善目標：通過約1年的PDCA循環(huán)管理，目標能使我院住院病歷甲級病案率達90%以上，丙級病歷率降至5%以下。⑵PDCA循環(huán)-實施：①制度方面實施辦法：基于病歷質量管理的規(guī)章制度不完善、病歷質控不到位、病歷質量監(jiān)管不到位等情況，建立健全規(guī)章制度、規(guī)范、流程，健全的管理制度可保證出現(xiàn)問題得到即時解決[5]。醫(yī)務部聯(lián)合質量管理辦公室和病案管理科，共同梳理病案管理相關制度，修訂了《病歷質量管理辦法》、《病歷評比標準》、《病案首頁質量管理辦法》，并將病歷評定結果納入《醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理實施細則》、《醫(yī)院臨床醫(yī)技質量考核辦法》中運用。完善了病歷質量管理體系，醫(yī)院設置了院科兩級病歷質量管理體系，一級質控為科級質控，科室醫(yī)療質控員全面負責全科出院病歷質量審核，且每周對科內運行病歷進行自查。二級質控為院級質控，醫(yī)務部組織院級醫(yī)療質控員每月對運行病歷進行檢查，在醫(yī)院病案管理委員會領導下，質控專家每月對歸檔病歷的內涵質量進行質控，通過完善制度，落實責任，保證了病歷質量的有效管理。②人員方面實施辦法：醫(yī)務部聯(lián)合質量管理辦公室等職能部門，通過管理專家授課、醫(yī)療專家現(xiàn)場教學等形式對臨床科室主任培訓病歷質量管理意識；通過多層面多渠道，如醫(yī)療質量與安全、病案管理委員會、科主任溝通協(xié)調會、醫(yī)療質量與安全通報會、科室晨會、科室質控會等，全方位對醫(yī)務人員進行病歷質量管理的培訓，并將《病歷書寫基本規(guī)范》列入“三基三嚴”培訓內容。a.重視醫(yī)務人員的病案質量教育。b.加強醫(yī)療安全意識的培訓。c.加強責任心的宣傳教育。③程序方面實施辦法：電子病歷系統(tǒng)不完善一定程度上影響了病歷質量，醫(yī)務部聯(lián)合信息科，了解醫(yī)師在病歷書寫中對信息系統(tǒng)的需求，完善電子病歷功能設置。④環(huán)境方面實施辦法：臨床科室積極營造良好學習氛圍，科室采取晨交班、科室質控會、集中授課學習等形式，向科室醫(yī)務人員講解病歷質量與醫(yī)療糾紛關系、病歷質量管理相關制度。同時通過定期對醫(yī)用電腦、打印機維修、升級、換新等方式提高醫(yī)務人員工作效率，提高病歷質量。⑶PDCA 循環(huán)-檢查與反饋處理：病歷質量檢查以每月定期檢查為主，結合科室自查、專項檢查、突擊檢查、專家現(xiàn)場指導檢查等為輔，先形式后內涵，逐步過渡到形式與內涵質量并舉，全面提高病歷質量。內容包括運行病歷書寫、打印、簽字及時性，運行病歷內涵質量實時管理和歸檔病歷內涵質量管理。具體如下：①醫(yī)務部通過定期和不定期相結合的形式，對運行病歷的書寫、打印、簽字及時性進行檢查，并將檢查結果當場反饋給臨床科室，限期整改。②運行病歷內涵質量由院級醫(yī)療質控員每月不定期檢查，對不符合要求的病歷，當場督導整改。③歸檔病歷質量由院級病歷質量專家質控，病案管理科負責統(tǒng)計、分析，并將結果反饋給醫(yī)務部，由醫(yī)務部與各臨床科主任簽發(fā)《醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進記錄單》，要求臨床科室限期整改，醫(yī)務部定期督導臨床科室整改情況，直到相關問題得到解決。歸檔病歷的點評進一步提高了運行病歷的質量。病歷質量不高原因分析魚骨圖，見圖2。

圖1 我院2017年1-5月全院住院運行病歷抽查結果

圖2 病歷質量不高原因分析魚骨圖

圖3 我院2018年5-9月全院住院運行病歷抽查結果

統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

通過1年病歷質量持續(xù)改進后，每月抽查病歷甲級率呈上升趨勢，病歷丙級率呈下降趨勢，說明病歷質量有了明顯提高，醫(yī)院采取干預措施有效。運用PDCA循環(huán)，能實現(xiàn)科學的質量管理。一般而言，通過一次循環(huán)不可能解決全部問題，需進行不斷的循環(huán)，對未改進或新出現(xiàn)的問題進入下一個PDCA 循環(huán)[6]。8-9月病歷甲級率有所回落，病歷丙級率有所回升，原因分析：這個時段執(zhí)行了修訂的《病歷評比標準》中的“單項否決項目”，且由于病歷質控人員的知識結構不同、個性存在差異，造成對標準的掌握松緊度不統(tǒng)一。這些問題的凸顯，提示醫(yī)院病歷質量管理在很多環(huán)節(jié)上還有持續(xù)改進的空間，需要進行連續(xù)PDCA循環(huán)，讓病歷質量持續(xù)改進。收集我院2018年5-9月全院住院運行病歷579例的抽查結果，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.55，P＜0.05)。見圖3。

討 論

本研究通過運用PDCA 循環(huán)基本理論，結合頭腦風暴、制定流程圖、魚骨圖等管理工具，對我院住院病歷質量管理中存在的問題、影響因素、干預措施等進行剖析，制定計劃、實施措施、檢查執(zhí)行，反饋處理，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標準規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質控體系，病歷質量持續(xù)改進效果明顯。運用PDCA 循環(huán)優(yōu)化住院病歷質量管理后，病歷質量持續(xù)改進效果明顯。病歷質量管理是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的核心內容，是一項參與者眾多、涉及面廣的系統(tǒng)工程，病歷質量的提升不可能一蹴而就，是持續(xù)改進、循序上升的過程。PDCA循環(huán)等質量管理工具在優(yōu)化病歷質量管理中有著重要的作用，PDCA循環(huán)的有效應用，可促進醫(yī)院全面質量管理水平持續(xù)提升[7]。因此，加強管理者對質量管理工具的認識，在日常的質量管理工作中，靈活地、合理、有效地使用質量管理工具，提高工作效率，定會收到事半功倍的效果。