周 穎 烏守恒 鄭 偉 曾曉峰 王 萍 林 衛(wèi)

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院(成都，610041)

1臨床資料

患者，女，38歲，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2017年9月15日。因“人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道大出血25d”于2017年12月25日入院，25d前于本院行人工流產(chǎn)術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)(曼月樂，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))，術(shù)后陰道淋漓出血；12d前突發(fā)陰道大量出血約200ml，予以止血等對癥處理，急查血hCG 4647.0U/L；超聲示宮腔占位，疑動靜脈瘺形成、宮內(nèi)節(jié)育器； CT排除滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，予以米非司酮25mg,3次/d治療，2d前再次突發(fā)陰道大出血入院。既往史：2015年因“二尖瓣關(guān)閉不全”行“心臟二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)”，術(shù)后給予華法林4.375mg/5mg交替服用至今。生育史：孕8產(chǎn)2， 既往剖宮產(chǎn)1次；2016年4月25日于本院行人工流產(chǎn)術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)(曼月樂)，術(shù)后未定期復(fù)查B超； 2017年6月15日因?qū)m內(nèi)節(jié)育器脫落意外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后22d突發(fā)陰道大出血約500ml，立即予子宮動脈栓塞介入術(shù)(UAE)及輸血治療后好轉(zhuǎn)；2017年11月30日再次行人工流產(chǎn)術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)(曼月樂)。婦科查體:陰道見血跡，子宮增大如孕40+天，質(zhì)軟，無壓痛。輔助檢查：血hCG 3169.8U/L，血紅蛋白(HGB)75g/L；B超提示宮內(nèi)4.7cm×3.3cm稍強回聲占位，探及動靜脈瘺血流頻譜、宮內(nèi)節(jié)育器。入院診斷：不全流產(chǎn)、子宮動靜脈瘺、宮內(nèi)節(jié)育器、中度貧血、瘢痕子宮、二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)后，心功能II級。治療過程：停用華法林，予低分子肝素0.4ml口服，1次/12h抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在1.1～1.4；術(shù)前甲氨蝶呤殺胚。2017年12月28于B超監(jiān)測下行清宮術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)，術(shù)中宮頸注射縮宮素20U，失血量約50ml，刮出機化妊娠組織約20g，術(shù)后病檢：胎盤絨毛組織。

2 討論

本例患者有子宮動靜脈瘺形成、瘢痕子宮、反復(fù)流產(chǎn)史(6次)、近期流產(chǎn)史(2次，間隔<6個月)，長期口服抗凝藥物，是陰道大出血高風(fēng)險受術(shù)者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問月經(jīng)生育史，調(diào)整抗凝治療目標(biāo)；術(shù)中需在B超監(jiān)測下清宮，減少并發(fā)癥；術(shù)后加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并處理陰道大出血。

有報道顯示，置入曼月樂后最初3～6個月可出現(xiàn)嚴(yán)重出血(3%)、少量出血(27%)、點滴出血(33%)、閉經(jīng)(37%)[1]，可能與曼月樂引起無菌性炎癥、血管脆性增加、凝血功能改變等有關(guān)，一般無需特殊處理。本例患者初次置器后未定期復(fù)查，曼月樂脫落導(dǎo)致意外妊娠，該患者人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)大出血與曼月樂所致月經(jīng)模式改變關(guān)系不大。

不明原因的陰道大出血應(yīng)重點考慮人工流產(chǎn)后并發(fā)靜脈畸形(AVM)破裂引起[2]，而0.05%～4.9%AVM繼發(fā)于人工流產(chǎn)[3]。目前認(rèn)為AVM首選篩查方法是彩色多普勒超聲，診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為子宮動靜脈造影檢查[4]。關(guān)于AVM的治療尚無明確規(guī)范，近年來臨床上首選雙側(cè)子宮動脈介入栓塞術(shù)(UAE)準(zhǔn)確安全地阻斷出血部位血供。Kim等[5]報道UAE臨床治愈率高達(dá)89.5%，于昕等[6]認(rèn)為針對反復(fù)多次大出血患者，再次行UAE對降低清宮術(shù)中大出血風(fēng)險仍安全有效。本例患者首次突發(fā)陰道大出血，及時予以UAE止血，減少清宮術(shù)中出血量，降低發(fā)生大出血的風(fēng)險。

本案患者長期口服華法林，增加了術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血的風(fēng)險，由于華法林治療窗窄,正?？鼓饺杂袑?dǎo)致大出血的可能[7]。國外多篇指南建議術(shù)前INR<1.5可明顯降低術(shù)中出血、栓塞等并發(fā)癥的危險度[8-9]。但國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為INR控制在1.47～1.8 之間進(jìn)行婦科手術(shù)并不會明顯增加手術(shù)出血量[10]。本例患者系風(fēng)濕性心臟病二尖瓣換瓣術(shù)后，需終生進(jìn)行抗凝治療，定期監(jiān)測INR波動在1.8～2.1，符合華法林治療的抗凝強度。此次因非意愿妊娠要求行清宮術(shù)，手術(shù)困難，發(fā)生大出血的風(fēng)險高。予以調(diào)整INR后手術(shù)順利。

綜上所述，難治性反復(fù)陰道出血的患者，應(yīng)明確出血原因，若存在AVM形成，首選雙側(cè)UAE止血；若合并血液系統(tǒng)疾病等高危因素時，需做好圍手術(shù)期凝血功能管理；人工流產(chǎn)術(shù)后需預(yù)防患者再次發(fā)生非意愿妊娠，避免反復(fù)宮腔操作。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提高增加人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪方式的多元化及建立院外健康教育模式，改善高危流產(chǎn)人群避孕觀念薄弱的現(xiàn)狀，定期隨訪，確保有效避孕，防止非意愿妊娠的發(fā)生。