周盼妍 張恒 李彩麗 高曉梅

【摘要】 目的：對不同資歷的超聲醫(yī)師診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞進行比較與結(jié)果分析。方法：經(jīng)由腦血管CT血管造影（CTA）/數(shù)字減影血管造影（DSA）結(jié)果證實為單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞患者40例，由未規(guī)范培訓(xùn)組醫(yī)師和規(guī)范培訓(xùn)組醫(yī)師分別進行血管超聲檢查，將兩組超聲診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果進行比較，并對兩組不同資歷醫(yī)師進行診斷一致性分析。結(jié)果：規(guī)范培訓(xùn)組診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞的敏感度及符合率（均為95%）明顯高于未規(guī)范培訓(xùn)組（均為75%），不同資歷的超聲醫(yī)師對于椎動脈顱內(nèi)段閉塞的一致性檢驗結(jié)果Kappa值為0.273，診斷一致性較差。結(jié)論：血管超聲規(guī)范化培訓(xùn)是提高血管超聲診斷水平的基礎(chǔ)和前提，聯(lián)合使用彩色多普勒血流顯像（CDFI）和經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS），可以直觀、完整、系統(tǒng)地觀察椎動脈全程及血流動力學(xué)，期盼能出現(xiàn)更多優(yōu)秀的超聲工作者，共同推廣地區(qū)腦卒中篩查與防治的超聲應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中; 血管超聲; 椎動脈顱內(nèi)段閉塞; 規(guī)范培訓(xùn)

Analysis of the Results of Ultrasound Physicians with Different Qualifications in Diagnosing Vertebral Artery Intracranial Segment Occlusion/ZHOU Panyan，ZHANG Heng，LI Caili，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-021

【Abstract】 Objective：To compare and analyze the results of the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion by ultrasound physicians with different qualifications.Method：The 40 patients had been identified as CT angiography（CTA）/Digital subtraction angiography（DSA） in single vertebral artery intracranial segment occlusion， Ultrasonic examination was performed by ultrasonographer in the Non-standardized training group and the Standardized training group respectively.The ultrasound diagnosis results of the two groups were compared with the gold standard results.An analysis of consistence was conducted for ultrasound physicians with different qualifications in the two groups.Result：The sensitivity and coincidence rate （both 95%） of the standard training group in the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion were significantly higher than that of the non-standard training group （both 75%）.The consistency test results of ultrasonic physicians with different qualifications in the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion were 0.273， with poor consistency. Conclusion：The basis and premise of improving the level of vascular ultrasound diagnosis is standardized training，color Doppler flow imagin（CDFI） and transcranial color code sonography（TCCS） are used together to completly and systematically observe the whole process and hemodynamic parameters of vertebral artery.It is expected that more excellent ultrasonic physicians will be employed to promote the application of ultrasound in regional stroke screening and prevention.

【Key words】 Stroke; Vascular ultrasound; Vertebral artery intracranial segment occlusion; Standard training

First-authors address：Zhuhai Peoples Hospital（Zhuhai Hospital Affiliated with Jinan University），Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.005

血管超聲以無創(chuàng)、實時、動態(tài)及可重復(fù)等特點，在腦卒中診斷、治療和隨訪中的作用日益顯現(xiàn)，但血管超聲與其他超聲檢查不同，血管出現(xiàn)病變，首先呈現(xiàn)出來的往往是頻譜形態(tài)的改變，而非血管病變直接征象。全球每年由慢病（癌癥、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病和糖尿病）直接導(dǎo)致死亡的人口達(dá)4 100萬，占全球死亡人數(shù)的70%[1]，腦血管病早已經(jīng)成為我國首當(dāng)其沖的公共衛(wèi)生問題。腦血管病患者當(dāng)中，70%～80%的病例是缺血性腦血管病，后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病之一，椎動脈顱內(nèi)段閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端區(qū)域栓塞是后循環(huán)缺血的最主要原因，患者致殘率高達(dá)18%，死亡率高達(dá)25%[2-3]。

根據(jù)超聲二維圖像、彩色多普勒、頻譜多普勒可以清晰顯示椎動脈起點、走行、內(nèi)徑及流速，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師可通過椎動脈椎間隙段收縮峰值流速（Vs）、舒張末峰值流速（Vd）、阻力指數(shù)（RI）這種綜合性的血流動力學(xué)改變，逆推出椎動脈顱內(nèi)段病變部位，所以超聲醫(yī)師對血管解剖及血流動力學(xué)的掌握程度，與診斷水平有著直接相關(guān)性[4-5]。目前，大多數(shù)研究者關(guān)注血管超聲在診斷血管病變的價值，但不同資歷（是否經(jīng)過規(guī)范性血管培訓(xùn)）的超聲醫(yī)師診斷結(jié)果及影響鮮有對比報道。本文對不同資歷的超聲醫(yī)師診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞進行比較與結(jié)果分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月珠海市人民醫(yī)院住院患者40例，由腦血管CTA/DSA結(jié)果證實為單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞，其中男25例，女15例;年齡42～78歲，平均（62±7）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為頭暈、眩暈、行走不穩(wěn)、意識短暫喪失等后循環(huán)缺血癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者臨床及影像資料齊全，CDFI、TCCS與腦血管CTA/DSA各項檢查時間間隔不超過一周。（2）單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞，患側(cè)椎間隙段管徑≤2.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頸動脈狹窄（狹窄率70%～99%）、頸動脈閉塞、雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞、椎動脈顱外段狹窄（狹窄率70%～99%）或閉塞、基底動脈重度狹窄或閉塞，心源性疾病、鎖骨下動脈盜血。

1.2 方法 由未經(jīng)過血管超聲規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師（以下稱為未規(guī)范培訓(xùn)組）和參加過國家衛(wèi)計委腦防委舉辦的規(guī)范化血管超聲培訓(xùn)班并取得相關(guān)證書的醫(yī)師（以下稱為規(guī)范培訓(xùn)組）先后為1 000例住院患者進行頸腦部血管超聲檢查，最后經(jīng)由腦血管CTA/DSA結(jié)果證實為單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞40例。檢查前，未規(guī)范培訓(xùn)組醫(yī)師與規(guī)范培訓(xùn)組醫(yī)師均不知道對方的超聲診斷結(jié)果。

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 CDFI檢查 采取荷蘭Philips公司IU22或IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀。記錄椎動脈起始段及椎間隙段的管徑，取其平均值，記錄椎動脈起始段及椎間隙段Vs、Vd及RI。

1.3.2 TCCS檢查 采取荷蘭Philips公司IU22或IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)枕窗連續(xù)觀察椎基底動脈，觀察椎動脈血流充盈情況、血流方向，記錄Vs、Vd及PI。

1.3.3 CTA檢查 采用西門子第2代雙源CT掃描儀。由兩位有五年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師參照NASCET試驗標(biāo)準(zhǔn)，對血管病變狹窄程度進行判定，分為無狹窄、狹窄率<50%、50%～69%、70%～99%及閉塞。

1.3.4 DSA檢查 采用意大利Mecall 血管造影機（型號：Mecascope）及荷蘭Philips血管造影機（型號：FD20），DSA操作由兩位有五年以上工作經(jīng)驗的介入科醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以CTA/DSA結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將未規(guī)范培訓(xùn)組與規(guī)范培訓(xùn)組超聲診斷結(jié)果與CTA/DSA診斷結(jié)果進行比較。診斷真實性以敏感度表示，診斷可靠性以符合率表示，診斷價值以陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值表示。不同資歷醫(yī)師的診斷一致性以Kappa值表示。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范培訓(xùn)組、未規(guī)范培訓(xùn)組超聲檢查結(jié)果與CTA/DSA結(jié)果比較 經(jīng)由腦血管CTA/DSA結(jié)果證實為單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞40例病例中，規(guī)范培訓(xùn)組頻譜形態(tài)呈“高阻型”10例、“單峰型”30例，超聲診斷為椎動脈發(fā)育不良2例，椎動脈顱內(nèi)段閉塞38例，其中位于小腦后下動脈發(fā)出之前閉塞30例，小腦后下動脈發(fā)出之后閉塞8例。規(guī)范培訓(xùn)組診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞的敏感度95%，特異度0，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值0，符合率95%。未規(guī)范培訓(xùn)組頻譜形態(tài)呈“高阻型”10例、“單峰型”30例，超聲診斷為椎動脈發(fā)育不良10例，椎動脈顱內(nèi)段閉塞30例。未規(guī)范培訓(xùn)組診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞的敏感度75%，特異度0，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值0，符合率75%。規(guī)范培訓(xùn)組診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞的敏感度及符合率明顯高于未規(guī)范培訓(xùn)組。

2.2 規(guī)范培訓(xùn)組與未規(guī)范培訓(xùn)組超聲診斷各參數(shù)比較 規(guī)范化培訓(xùn)組與未規(guī)范化培訓(xùn)組診斷椎動脈發(fā)育不良與椎動脈顱內(nèi)段閉塞的各參數(shù)（內(nèi)徑、Vs、Vd及RI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1、2。

2.3 不同資歷超聲醫(yī)師對診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞的診斷一致性分析 兩組超聲醫(yī)師結(jié)果一致性檢驗結(jié)果Kappa值為0.273，可見不同資歷的超聲醫(yī)師對于椎動脈顱內(nèi)段閉塞的診斷一致性較差。

2.4 典型病例圖見圖1。

3 討論

腦卒中是中國人死亡的主要原因之一，腦血管病患者中70%～80%的病例是缺血性腦血管病，后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病之一，約占20%，椎動脈顱內(nèi)段閉塞是導(dǎo)致后循環(huán)缺血的最主要原因[6-8]。超聲醫(yī)生是腦卒中防治中的“偵察兵”，血管超聲作為一種既實惠又無創(chuàng)的檢查方式，除了能夠找到直接病因，還可以為臨床手術(shù)保駕護航。世界衛(wèi)生組織和慢病聯(lián)盟呼吁各國盡可能早使用高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)進行篩查、診斷和治療慢病[1]。

中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范指出：若椎動脈閉塞于小腦后下動脈分支之前，椎動脈顱外段可探及低速單峰型（無舒張期血流信號）;若椎動脈閉塞于小腦后下動脈之后，椎動脈顱外段可探及低速高阻型（舒張期流速低平）血流信號[9]。本研究中，未規(guī)范培訓(xùn)組椎動脈椎間隙段頻譜形態(tài)呈“高阻型”10例中，全部診斷為椎動脈發(fā)育不良，“單峰型”30例全部診斷為顱內(nèi)段閉塞。當(dāng)椎動脈椎間隙段內(nèi)徑≤2.5 mm，頻譜形態(tài)呈低速高阻型改變時，既有可能是椎動脈發(fā)育不良，也有可能是椎動脈顱內(nèi)段閉塞，此時應(yīng)聯(lián)合TCCS檢查，直觀地從枕窗觀察雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段的血流充盈情況。規(guī)范化培訓(xùn)組每一例患者均聯(lián)合使用CDFI和TCCS，完整地觀察椎動脈起始段、椎間隙段、枕段及顱內(nèi)段，使椎動脈檢查更加系統(tǒng)性和完整性?；仡櫼?guī)范化培訓(xùn)組誤診的2例病例，椎動脈管徑均<2 mm，與檢查者未能把超聲診斷儀器調(diào)節(jié)至血流顯示最佳狀態(tài)、未能結(jié)合顱內(nèi)段全程血流頻譜形態(tài)相關(guān)。理論上椎動脈發(fā)育不良，全程血流頻譜形態(tài)均應(yīng)為低速高阻型，而椎動脈顱內(nèi)段閉塞者，如果遠(yuǎn)段發(fā)生側(cè)枝供血，產(chǎn)生側(cè)枝供血之后的頻譜形態(tài)應(yīng)為低速低阻型[10-13]。

一直以來，不同的超聲醫(yī)師，有著不同的操作手法，甚至同一張聲像圖，有著不同的理解和判讀結(jié)果，局限性的檢查切面、任意性的檢查操作及主觀性的結(jié)果判斷等特點使得超聲技術(shù)難以完全統(tǒng)一和規(guī)范[14-15]。血管超聲是集臨床醫(yī)學(xué)知識，手法操作技巧及聲像圖判讀于一身的影像診斷技術(shù)，為一項特別倚重經(jīng)驗的技術(shù)，是一門經(jīng)驗科學(xué)，血管超聲醫(yī)師必須要強化頭頸一體化、左右大腦半球結(jié)合，前后循環(huán)結(jié)合的理念及思維方式[16]。血管超聲診斷，爭取做到定性、定位、定量，明確責(zé)任血管，明確病變程度。一個精準(zhǔn)的診斷，為后面的治療方案選擇提供客觀信息，為臨床充分分流患者，同時提高患者治療的成功率[17]。該研究中，規(guī)范培訓(xùn)組診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞的敏感度及符合率明顯高于未規(guī)范培訓(xùn)組，不同資歷的超聲醫(yī)師對于椎動脈顱內(nèi)段閉塞的診斷一致性較差，由此可見，血管超聲規(guī)范化培訓(xùn)是提高血管超聲診斷水平的基礎(chǔ)和前提。如何進行規(guī)范化血管超聲培訓(xùn)，如何培養(yǎng)出全面、高素質(zhì)的超聲專業(yè)人才，如何提高血管超聲的診斷水平成為當(dāng)務(wù)之急[18]。

對于低年資醫(yī)師，要多看書熟悉血管解剖及各部位的血流動力學(xué)基礎(chǔ)，多動手上機操作。對于高年資醫(yī)師及帶教老師，必須要求獲得血管超聲規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)證書，作者所在單位的血管組超聲醫(yī)師，全部都必須獲得由國家衛(wèi)計委腦防委舉辦的規(guī)范化血管超聲培訓(xùn)班頒發(fā)的證書。目前醫(yī)療工作繁重、上班節(jié)奏緊張、壓力大，很多上級醫(yī)師為了追求檢查速度，不愿意在檢查過程中進行帶教，如何能重新喚起帶教老師的熱情和積極性也是重中之重，例如：在制度上給予充分的保障，在教學(xué)上給予一定的人才激勵政策等[19-20]。期盼我國能培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的超聲工作者，共同推廣地區(qū)腦卒中篩查與防治的超聲應(yīng)用，讓更多的人積極加入預(yù)防腦卒中的隊伍中來，為開創(chuàng)我國腦卒中防控工作新局面貢獻(xiàn)出應(yīng)有的力量。

不同資歷的超聲醫(yī)師對于椎動脈顱內(nèi)段閉塞的診斷一致性較差，規(guī)范培訓(xùn)組診斷敏感度及符合率明顯高于未規(guī)范培訓(xùn)組。由此可見，超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅僅需要有高瞻遠(yuǎn)矚的視野，更要腳踏實地從最基礎(chǔ)的規(guī)范化培訓(xùn)做起，超聲醫(yī)師對解剖及血流動力學(xué)的掌握程度，與診斷水平有著直接相關(guān)性。

參考文獻(xiàn)

[1] NCD Countdown 2030 collaborators.NCD Countdown 2030：worldwide trends in non-communicable disease mortality and progress towards Sustainable Development Goal target 3.4[J].Lancet，2018，392（10152）：1072-1088.

[2]郭琳佳，劉文宏.后循環(huán)缺血的研究進展[J].中華老年心腦血志，2015，17（12）：1332-1336.

[3]張春婷，王雪，賈慶霞，等.椎動脈發(fā)育不良與后循環(huán)缺血的研究進展[J].中國腦血管病雜志，2015，12（7）：375-379.

[4]王金銳.血流動力學(xué)知識對血管超聲診斷醫(yī)師的重要性[J/OL].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2016，13（10）：721-722.

[5]姚延峰，劉學(xué).超聲醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制調(diào)查與對策[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（8）：238-240.

[6]中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：786-787.

[7]李秋萍，華揚，賈凌云，等.椎動脈顱外段血流動力學(xué)參數(shù)對顱內(nèi)段閉塞性病變的準(zhǔn)確性研究[J].中國腦血管病雜志，2018，15（12）：639-644.

[8]張瑩，劉紅英，徐潔，等.超聲對椎動脈顱外段與顱內(nèi)段閉塞患者的血流動力學(xué)評價[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（22）：3792-3795.

[9]華揚，惠品晶，邢瑛琦.中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范[J/OL].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2015，12（8）：599-610.

[10]周瑛華，華揚，賈凌云，等.椎動脈閉塞類型及其代償性血流動力學(xué)變化對后循環(huán)缺血的影響[J].中國腦血管病雜志，2017，14（8）：424-428，433.

[11]高鵬，馬妍，王亞冰，等.顱內(nèi)大動脈慢性閉塞血管內(nèi)再通的可行性和安全性分析[J].中國腦血管病雜志，2017，14（8）：405-409.

[12]李秋萍，華揚，賈凌云，等.椎動脈顱外段血流動力學(xué)參數(shù)對顱內(nèi)段閉塞性病變的準(zhǔn)確性研究[J].中國腦血管病雜志，2018，15（12）：639-644.

[13]張瑩，劉紅英，徐潔，等.超聲對椎動脈顱外段與顱內(nèi)段閉塞患者的血流動力學(xué)評價[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（22）：3792-3795.

[14]董華.規(guī)范統(tǒng)一血管超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究及存在問題的對策探討[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2017，1（16）：57-59.

[15]賈凌云，華揚.血管超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)策略探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015（9）：949-952.

[16]傅光平.高頻彩色多普勒超聲在椎動脈狹窄診斷中的應(yīng)用價值[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22（12）：97-98.

[17]丁爽，王靜，米日古麗·沙依提，劉文亞.住院醫(yī)師影像診斷思維能力培養(yǎng)中多元化教學(xué)模式的探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（1）：133-134.

[18]劉玉梅，華揚.以頭頸血管超聲為例探索對臨床博士醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的規(guī)范化培訓(xùn)模式[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（7）：429-430.

[19]劉勇，文哲，趙曉寧，等.外周血管超聲的教學(xué)難點與規(guī)范化培訓(xùn)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（27）：88-90.

[20]陳驪珠，劉福樂，楊澤宇，等.中美超聲醫(yī)學(xué)教育比較對我國住院醫(yī)師培養(yǎng)的啟示[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2017，19（7）：531-533.

（收稿日期：2019-05-21） （本文編輯：周亞杰）