陳小鑫 錢水清 吳松 范志泉 吳仰宗 陳養(yǎng)川 溫鋮彩

【摘要】 目的：探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及其與預(yù)后的相關(guān)性分析。方法：選取2014年7月-2018年7月在本院治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的150例患者作為研究對(duì)象（共172個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤），記錄患者在手術(shù)中、手術(shù)后的并發(fā)癥情況，并分析預(yù)后的影響因素。結(jié)果：患者在進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)時(shí)，平均手術(shù)時(shí)間（190.23±48.73）min，平均出血量（563.64±98.28）mL，平均住院時(shí)間為（15.73±6.46）d。術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤夾閉成功率為97.67%。動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為8.00%，腦血管痙攣為12.00%，腦水腫為33.33%，腦梗死為8.00%，顱內(nèi)感染為6.00%，嚴(yán)重肺部感染為9.33%;Ⅲ級(jí)患者動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦梗死及嚴(yán)重肺部感染發(fā)生率均高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ⅳ級(jí)患者各并發(fā)癥發(fā)生率均高于Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出現(xiàn)并發(fā)癥組治愈率、輕度殘障率低，重度殘障率、植物生存率和死亡率高，未出現(xiàn)并發(fā)癥組的預(yù)后良好率顯著高于出現(xiàn)并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡、動(dòng)脈瘤大小、術(shù)中是否發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、Hunt-Hess分級(jí)以及是否合并并發(fā)癥是影響預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)論：對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤實(shí)施顯微夾閉術(shù)的治療方法成功率較高，但易產(chǎn)生并發(fā)癥而影響預(yù)后，應(yīng)有效控制術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、患者的年齡、動(dòng)脈瘤大小及并發(fā)癥情況，減少影響預(yù)后效果的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤; 夾閉術(shù); 并發(fā)癥; 預(yù)后

Incidence of Complications after Clipping of Intracranial Aneurysms and Its Correlation with Prognosis/CHEN Xiaoxin，QIAN Shuiqing，WU Song，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：-157

【Abstract】 Objective：To investigate the incidence of complications after clipping of intracranial aneurysms and its correlation with prognosis.Method：150 patients with intracranial aneurysms treated in our hospital from July 2014 to July 2018 were selected as the study subjects（172 intracranial aneurysms）.The complications during and after operation were recorded，and the influencing factors of prognosis were analyzed.Result：The average operation time，bleeding volume and hospital stay of patients with intracranial aneurysms were（190.23±48.73）min，（563.64±98.28）mL and（15.73±6.46）d respectively.Postoperative re-examination showed that the success rate of aneurysm clipping was 97.67%.The incidence of aneurysm rupture complications was 8.00%，cerebral vasospasm was 12.00%，cerebral edema was 33.33%，cerebral infarction was 8.00%，intracranial infection was 6.00%，severe pulmonary infection was 9.33%.The incidence of cerebral vasospasm，cerebral infarction and severe pulmonary infection in grade Ⅲ patients were higher than those in patients with grade Ⅰ and Ⅱ（P<0.05）.The incidence of complications in patients with grade Ⅳ were higher than those in patients with grade Ⅰ to Ⅲ（P<0.05）.The cure rate and mild disability rate of patients with complications were low，while the severe disability rate，plant survival rate and mortality rate were high.The prognosis of patients without complications was significantly higher than that with complications（P<0.05）.Age，size of aneurysm，rupture of aneurysm during operation，Hunt-Hess classification and complications were independent prognostic factors.Conclusion：The success rate of microsurgery for intracranial aneurysms is high，but it is easy to cause complications and affect the prognosis.Hunt-Hess classification before operation，age of patients，size of aneurysms and complications should be effectively controlled to reduce the risk factors affecting the prognosis.

【Key words】 Intracranial aneurysms; Clipping; Complications; Prognosis

First-authors address：The Second Hospital of Longyan City，Longyan 364000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.039

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（AN）是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，主要是由于患者顱內(nèi)動(dòng)脈管壁出現(xiàn)出血異常而導(dǎo)致腦血管膨出，逐漸發(fā)展，直至破裂[1]。動(dòng)脈瘤破裂后有高病死率與高致殘率，影響患者的生活質(zhì)量及生命安全問(wèn)題[2]。隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)水平也在迅速提高，顯微外科技術(shù)已廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)上，在臨床上具有很高的應(yīng)用價(jià)值[3]。應(yīng)用顯微夾閉術(shù)同時(shí)也會(huì)影響患者預(yù)后狀況，嚴(yán)重者甚至?xí)：颊呱踩玔4-5]。特選取2014年7月-2018年7月在本院治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的150例患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 特選取2014年7月-2018年7月在本院治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的150例患者作為研究分析對(duì)象，所有患者均經(jīng)顱腦CT、CTA或DSA證實(shí)，滿足實(shí)施外科夾閉手術(shù)的各項(xiàng)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：

研究對(duì)象愿意配合本研究項(xiàng)目的所有檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病;（2）同時(shí)參與其他研究項(xiàng)目;（3）孕婦或妊娠期患者;（4）器官嚴(yán)重疾病并伴有傳染疾病;（5）年齡超過(guò)75歲。其中男73例，女77例;年齡36～71歲，平均（53.54±7.86）歲;病程2個(gè)月～6年，平均（2.17±0.63）年;Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)51例，Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)19例;檢出動(dòng)脈瘤172個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤23個(gè)、前交通動(dòng)脈瘤38個(gè)、后交通動(dòng)脈瘤46個(gè)、大腦中動(dòng)脈瘤35個(gè)、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤7個(gè)、大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤9個(gè)、頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤3個(gè)、大腦中動(dòng)脈瘤并前交通動(dòng)脈瘤5個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤并頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤6個(gè)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均在動(dòng)脈瘤出血3 d內(nèi)進(jìn)行顯微外科夾閉手術(shù)。手術(shù)入路方式則是根據(jù)患者的CTA或DSA檢查動(dòng)脈瘤位置結(jié)果選擇合適部位（5例采用雙側(cè)翼點(diǎn)入路、8例采用額下入路、7例

采用縱裂入路、43例采用經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、87例采用經(jīng)翼點(diǎn)入路），患者手術(shù)時(shí)呈頭部仰臥體位，氣管插管全麻，顱高壓患者進(jìn)行甘露醇靜滴。在顯微鏡下，找準(zhǔn)側(cè)裂靜脈，順其外側(cè)將側(cè)裂池和頸動(dòng)脈池分開(kāi)，打開(kāi)視交叉池，緩慢放出腦脊液，等待觀察動(dòng)脈瘤凸顯后進(jìn)行分離，再根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和位置選擇合適的夾閉角度和動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉。夾閉手術(shù)步驟結(jié)束后，用罌粟堿棉片濕敷。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的呼吸、體溫、血壓及脈搏等生命體征。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察、記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間;并在病情穩(wěn)定（術(shù)后2～3周）后對(duì)患者進(jìn)行DSA復(fù)查，記錄動(dòng)脈瘤夾閉成功率。（2）所有患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)后，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系，分為出現(xiàn)并發(fā)癥組和未發(fā)生并發(fā)癥組。并發(fā)癥主要有動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)感染以及嚴(yán)重肺部感染。（3）出院時(shí)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判定。采用GOS評(píng)分，主要分為治愈、輕度殘障、重度殘障、植物生存和死亡;預(yù)后良好包括治愈和輕度殘障，預(yù)后差包括重度殘障、植物生存和死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)結(jié)果 150例患者在進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間120～290 min，平均（190.23±48.73）min;術(shù)中出血量192～1 813 mL，平均（563.64±98.28）mL;住院時(shí)間9～42 d，平均（15.73±6.46）d。術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有成功夾閉168個(gè)，動(dòng)脈瘤夾閉成功率為97.67%。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)并發(fā)癥與Hunt-Hess分級(jí)情況 150例患者進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)后，并發(fā)癥情況如下：動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率8.00%，腦血管痙攣12.00%，腦水腫33.33%，腦梗死8.00%，顱內(nèi)感染6.00%，嚴(yán)重肺部感染9.33%。Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.362，P>0.05）;Ⅲ級(jí)患者動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦梗死及嚴(yán)重肺部感染發(fā)生率均高于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.368，P<0.05）;Ⅳ級(jí)患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均高于Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.632，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后情況 相比未出現(xiàn)并發(fā)癥組，出現(xiàn)并發(fā)癥組治愈率、輕度殘障率低，重度殘障率、植物生存率和死亡率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;未出現(xiàn)并發(fā)癥組預(yù)后良好率顯著高于出現(xiàn)并發(fā)癥組，預(yù)后差率低于出現(xiàn)并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.341，P<0.05）。見(jiàn)表2。出現(xiàn)并發(fā)癥組有5例患者死亡，有2例患者死于肺部感染與全身臟器衰竭，2例患者死于大面積腦梗，1例腦血管痙攣。

2.4 影響預(yù)后的其他因素 將患者的性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小、位置、數(shù)量以及基礎(chǔ)病史等指標(biāo)作為自變量，預(yù)后效果為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、動(dòng)脈瘤大小、術(shù)中是否發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、Hunt-Hess分級(jí)以及是否合并并發(fā)癥是影響預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病死 率和致殘率較高，顱內(nèi)顯微手術(shù)夾閉現(xiàn)階段作為治療此病癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要是將動(dòng)脈瘤阻隔于正常的血液循環(huán)[6]。由于顯微夾閉手術(shù)會(huì)給患者在術(shù)中及術(shù)后帶來(lái)一些術(shù)后并發(fā)癥，已有研究表明可在患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)展不同時(shí)期進(jìn)行手術(shù)，其手術(shù)效果不同[7-8]。因此本研究對(duì)夾閉手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行分析，以降低手術(shù)對(duì)患者生存及生活方面的危害[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，患者在進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)時(shí)，平均手術(shù)時(shí)間為（190.23±48.73）min，平均出血量（563.64±98.28）mL，平均住院時(shí)間為（15.73±6.46）d，術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤夾閉成功率為97.67%。研究結(jié)果充分表明運(yùn)用夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)成功率高。動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率8.00%，腦血管痙攣12.00%，腦水腫為33.33%，腦梗死8.00%，顱內(nèi)感染為6.00%，嚴(yán)重肺部感染9.33%;Ⅲ級(jí)患者動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦梗死及嚴(yán)重肺部感染這四項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均高于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ⅳ級(jí)患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均高于Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有研究表明患者Hunt-Hess分級(jí)與夾閉術(shù)治療后引起各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率有著密切的關(guān)系，分級(jí)越高患者在術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率就會(huì)越高[11-12]。出現(xiàn)并發(fā)癥組患者的治愈率、輕度殘障率低，重度殘障率、植物生存率和死亡率高，預(yù)后差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡、動(dòng)脈瘤大小、術(shù)中是否發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、患者的Hunt-Hess分級(jí)以及是否合并并發(fā)癥是影響預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。由于年齡過(guò)大的患者會(huì)伴隨高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病，自身身體機(jī)能也會(huì)減退，會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生一定的影響，增大手術(shù)難度[13-17]。而動(dòng)脈瘤的大小更是影響手術(shù)的關(guān)鍵因素，動(dòng)脈瘤越大越容易形成血栓導(dǎo)致張力大，不易操作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大等。文獻(xiàn)[18-19]指出在進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)治療方案中，手術(shù)的治療時(shí)機(jī)是關(guān)鍵問(wèn)題，盡早實(shí)施手術(shù)，對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈瘤再破裂出血，具有重要意義。郭振宇等[20]研究人員認(rèn)為造成術(shù)后并發(fā)癥的原因可能是手術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉不全或者是動(dòng)脈瘤有殘余破裂等因素造成的。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)成功率很高，雖然會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，手術(shù)前有效控制影響預(yù)后因素，制定合理的防治方案，可降低患者的致死率、致殘率，值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-28） （本文編輯：程旭然）