徐聰杰

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院，河南省平頂山市 467000

精神分裂是一種以精神、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為主要特征的常見的精神病[1]。有報(bào)道稱50%患者發(fā)病年齡在20～30歲，而這一年齡段恰恰處于育齡期，一方面精神疾病的患者有生育的權(quán)利及意愿，另一方面由于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識的欠缺及封建傳宗接代思想的根深蒂固，臨床上也常見一些有躁狂型精神分裂疾患的孕產(chǎn)婦。妊娠合并精神分裂癥產(chǎn)婦多數(shù)需選擇剖宮產(chǎn)，而麻醉的處理也較常人困難，因此給麻醉醫(yī)生帶來較大難題，如何保障產(chǎn)婦和新生兒的安全，麻醉方法的選擇和術(shù)中管理顯得至關(guān)重要。本文采用不同的麻醉方法，比較不同麻醉方法的臨床效果及優(yōu)劣性，并進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012—2015年收治的躁狂型精神分裂患者30例，隨機(jī)分為兩組。兩組患者皆不能很好配合醫(yī)者，大喊大叫，有一定攻擊性。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比(x±s)

注： *與對照組比較，P>0.05。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食6h，禁飲3h。術(shù)前訪視，充分評估，了解患者認(rèn)知力和配合程度及是否有攻擊行為，做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 麻醉方法 觀察組：入室后，常規(guī)監(jiān)測患者BP、HR、SpO2、ECG，安撫患者，麻醉機(jī)處于半緊閉回路狀態(tài)，用8%七氟醚同時(shí)氧流量為2～8L/min面罩吸入，必要時(shí)行手法輔助通氣，同時(shí)觀察患者呼吸及意識狀態(tài)，直至患者意識喪失，睫毛反射消失，同時(shí)開放外周靜脈。迅速消毒鋪巾，做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)開始，準(zhǔn)備切皮前給予依托咪酯，0.15～0.35mg/kg，鹽酸瑞芬太尼2μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，給藥后插入歐普樂喉罩維持通氣的同時(shí)囑術(shù)者迅速切皮開始手術(shù)，胎兒娩出后(3min左右)，給予舒芬太尼0.3～0.6μg/kg,繼以羅庫溴銨、舒芬太尼、七氟醚、瑞芬太尼維持麻醉，控制合適麻醉深度，手術(shù)結(jié)束前5min左右關(guān)閉七氟醚，調(diào)大氧流量，患者意識清醒，肌力恢復(fù)后吸痰拔出歐普樂喉罩，脫氧SpO2維持在95%5min以上，并觀察10～15min，將患者安全送返病房。 對照組：入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)并行七氟醚吸入，方法同觀察組。靜脈給予依托咪酯0.15～0.3mg/kg，待產(chǎn)婦入睡且不抵抗情況下在麻醉助手的配合下使患者左側(cè)膝胸位，選擇腰椎3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，給予0.5%羅派卡因,麻醉平面控制在胸6平面以下，囑術(shù)者迅速開始手術(shù)以減少依托咪酯的用量，胎兒娩出后，可視情況靜脈泵注或間斷推注依托咪酯以力求患者不躁動(dòng)能順利進(jìn)行手術(shù)操作，依托咪酯劑量以患者能入睡不躁動(dòng)但無呼吸抑制為宜進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)結(jié)束前5min停用依托咪酯，患者蘇醒，脫氧SpO2維持在95%5min以上，并觀察10～15min，將患者安全送返病房。

1.4 觀察指標(biāo) 對患者入室時(shí)(t0)、切皮時(shí)(t1)、胎兒娩出時(shí)(t2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t3)的MAP、HR進(jìn)行記錄。觀察整個(gè)手術(shù)過程的麻醉效果，患者是否有體動(dòng)反應(yīng)，是否躁動(dòng)，胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分情況，患者麻醉意外事件發(fā)生率，術(shù)后患者的精神癥狀是否有加重，是否需要精神科?？漆t(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步治療等進(jìn)行觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(x±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)段MAP、HR比較 t0時(shí)兩組MAP與HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余各時(shí)間點(diǎn)兩組MAP與HR比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組手術(shù)過程中麻醉效果滿意度比較 觀察組整個(gè)過程所有患者無體動(dòng)反應(yīng)，肌肉松弛度好。對照組整個(gè)手術(shù)麻醉過程中患者共有4例有體動(dòng)及躁動(dòng)反應(yīng)。觀察組手術(shù)中麻醉效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分情況 兩組患者胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組不良事件及隨訪情況比較 觀察組有2例不良事件發(fā)生；對照組由于患者躁動(dòng)及不能很好地配合麻醉操作等原因，共計(jì)有7例發(fā)生不良事件(其中3例硬膜外針穿透硬脊膜，4例有神經(jīng)損傷癥狀)；術(shù)后隨訪顯示，觀察組所有患者的精神狀態(tài)均與術(shù)前無明顯差異，對照組共有4例患者的精神癥狀加重，需要精神科醫(yī)師的進(jìn)一步介入治療，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者各時(shí)段MAP、HR相比較(x±s)

注： *與對照組比較，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

表3 兩組患者胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分比較(x±s)

注： *與對照組比較，P>0.05。

3 討論

精神病患者是個(gè)特殊的群體，而患有精神病的產(chǎn)婦更為特殊，這類患者的剖宮產(chǎn)不僅要保證手術(shù)正常順利的完成，更要保證母嬰的安全，對于麻醉醫(yī)師是個(gè)棘手的問題[3]。而躁狂型精神病患者的麻醉，有一定的難度且麻醉方法的選擇有一定的爭議，值得在臨床工作中去摸索探討。

首先，剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)對精神疾病產(chǎn)婦的心理產(chǎn)生極大的壓力，有可能導(dǎo)致其精神癥狀加重。因此，對于此類患者，必須充分地做好麻醉前的準(zhǔn)備工作[4]。

全身麻醉對孕產(chǎn)婦麻醉較有爭議的就是麻醉后到胎兒娩出阻斷臍帶這段時(shí)間胎兒對麻醉藥的吸收引起呼吸抑制問題，我院采取的措施為患者消毒鋪巾準(zhǔn)備切皮前給藥，盡量縮短麻醉藥注入至胎兒斷臍帶這段時(shí)間，目前，產(chǎn)科技術(shù)成熟且熟練，這段時(shí)間一般為3min，胎兒取出時(shí)并未發(fā)現(xiàn)因吸收麻醉藥而導(dǎo)致的呼吸抑制及肌力差現(xiàn)象，與椎管內(nèi)麻醉下的產(chǎn)出胎兒的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師密切配合，盡可能快地取出胎兒是保障母嬰安全的關(guān)鍵[5]。經(jīng)一些學(xué)者研究表明：依托咪酯、瑞芬太尼、羅庫溴銨用于產(chǎn)科麻醉是安全的。依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)。瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)的短時(shí)效阿片受體激動(dòng)劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝，可對產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對胎兒無明顯的副作用。而在臨床劑量下，無論是去極化還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)楦黝惣∷伤幎季哂懈叨鹊乃苄院透唠x解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。

綜上所述，躁狂型精神分裂患者行全身麻醉有其臨床優(yōu)勢，安全可靠，并未發(fā)現(xiàn)對胎兒產(chǎn)生不良影響，且產(chǎn)婦的麻醉安全性及舒適度高，術(shù)者滿意度高，麻醉者操作可控性高，患者術(shù)后精神狀態(tài)好，值得臨床推廣。