王元坦

河南省開封市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 475000

作為非變應(yīng)性鼻炎(NAR)的主要類型，血管運動性鼻炎(VMR)患者多表現(xiàn)出鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀。目前臨床主要采用糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑治療VMR，對緩解患者癥狀效果極佳，然而此類鼻噴劑長期使用后極易造成鼻腔黏膜干燥而引發(fā)鼻出血、鼻咽炎等不良反應(yīng)，患者預(yù)后改善效果受到一定限制。高滲鹽水在鼻腔手術(shù)中對鈍化黏膜神經(jīng)及緩解炎癥反應(yīng)效果確切，對此本文采用高滲溫鹽水鼻腔盥洗的方式輔助治療VMR，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月期間我院收治的136例VMR患者為受試對象，按照隨機數(shù)表分為觀察組與對照組各68例。納入標準：(1)符合VMR相關(guān)診斷標準者[1]；(2)年齡為18～70歲者；(3)變應(yīng)原皮膚點刺測試及血清特異性免疫球蛋E(IgE)均為陰性者；(4)入組前未接受類似治療方案或全身性激素治療者。排除標準：(1)診斷為變應(yīng)性鼻炎(AR)、鼻息肉或慢性鼻竇炎者；(2)對本文藥物有過敏反應(yīng)者；(3)合并呼吸道感染或鼻喉部惡性腫瘤者；(4)疑似先天性鼻腔結(jié)構(gòu)異?；蛴斜乔皇中g(shù)史者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)中途改變治療方案或隨訪失聯(lián)者。其中觀察組患者男33例，女35例；年齡19～67歲，平均年齡(41.8±13.5)歲；清水樣分泌物39例，白色黏性分泌物29例；鼻黏膜充血47例，下鼻甲腫脹55例。對照組患者男36例，女32例；年齡20～67歲，平均年齡(42.2±12.9)歲；清水樣分泌物41例，白色黏性分泌物27例；鼻黏膜充血44例，下鼻甲腫脹59例。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均給予糖皮質(zhì)激素鼻腔噴霧治療，qd，于每天早晨將噴嘴插入鼻孔向斜上方噴。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上采用高滲溫鹽水鼻腔盥洗，將10.4g食鹽溶于500ml生理鹽水，食鹽由院方精確稱量、分裝后交予患者自行配置成3%高滲鹽水，加熱至約40℃后，令患者頭部向右偏，以注射器吸取100ml高滲鹽水注入左側(cè)鼻孔，并從右側(cè)鼻孔排出，注入完畢后，將頭部向左偏，行反向盥洗；2次/d雙側(cè)盥洗，分別于早晚間進行，早晨盥洗后30min時方可進行鼻腔噴霧給藥。上述療程均持續(xù)3個月后觀察療效。

1.2.2 指標檢測方法：于治療前及治療3個月后，分別以20ml生理鹽水盥洗患者雙側(cè)鼻腔，盥洗液高速離心后取其上清液，分別采用感覺神經(jīng)肽P(SP)、黏蛋白5B(MUC5B)對應(yīng)的試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定其在盥洗液中的濃度；采用鼻聲反射儀聯(lián)合鼻阻力計，分別測試患者鼻腔容積、鼻腔總阻力水平。

1.3 觀察指標 比較治療前及治療3個月后，兩組患者生活質(zhì)量(RQLQ)、鼻腔盥洗液標志物(SP、MUC5B)、鼻腔結(jié)構(gòu)參數(shù)(鼻腔容積、鼻腔總阻力)水平變化，分析治療3個月時兩組患者治療效果及3個月內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況差異。

1.4 評估標準

1.4.1 生活質(zhì)量評估：采用鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(RQLQ)[2]，從鼻部癥狀、眼部癥狀、行為、睡眠、日?；顒?、情感等方面共28個條目進行評價，每個條目計0～6分，總分為168分，分數(shù)越高則說明生活質(zhì)量越差。

1.4.2 治療效果評估： 根據(jù)患者鼻塞、噴嚏、嗅覺障礙、流涕等體征及鼻腔結(jié)構(gòu)參數(shù)改善情況進行評價[3]，顯效：上述體征基本消失，且鼻腔結(jié)構(gòu)參數(shù)基本回歸正常；好轉(zhuǎn)：上述體征明顯緩解，且鼻腔結(jié)構(gòu)參數(shù)有顯著改善；無效：上述體征及鼻腔結(jié)構(gòu)參數(shù)未見明顯變化。有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/n×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 治療3個月后，觀察組患者治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較〔n(%)，n=68〕

注：兩組有效率比較χ2=4.561，P<0.05。

2.2 生活質(zhì)量比較 治療3個月后，兩組患者RQLQ評分均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后RQLQ評分

2.3 鼻腔盥洗液標志物水平比較 治療3個月后，兩組患者鼻腔盥洗液SP、MUC5B水平均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后SP、MUC5B水平比較(x±s，n=68)

2.4 鼻腔結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 治療3個月后，兩組患者鼻腔容積水平均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組(P均<0.05)；兩組患者鼻腔總阻力水平均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 兩組患者鼻腔結(jié)構(gòu)參數(shù)比較(x±s，n=68)

2.5 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療3個月內(nèi)，觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)，n=68〕

注：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，χ2=4.561，P<0.05。

3 討論

臨床將鼻炎是否受變應(yīng)原特異性介導(dǎo)，將其分為AR與NAR兩種類型，VMR則是NAR最主要的發(fā)病亞型[4]。鼻用糖皮質(zhì)激素制劑是目前治療VMR的主流藥物，在緩解VMR患者癥狀方面卓有成效，然而長期使用仍會產(chǎn)生一定副作用，對鼻腔功能恢復(fù)極為不利，因此優(yōu)化VMR治療方案是目前鼻喉科亟待解決的重要課題。

神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)是目前為多數(shù)學(xué)者所認可的VMR發(fā)病機制，多認為是傳入神經(jīng)受到不良刺激后釋放SP，引起神經(jīng)纖維下屬鼻腔黏膜血管通透性增加及腺體外分泌功能亢進，進而導(dǎo)致組織間隙水腫，擁堵鼻腔[5]。相關(guān)研究指出，糖皮質(zhì)激素可通過結(jié)合鼻腔黏膜下毛細血管內(nèi)皮細胞及腺體細胞表面受體，促進腎上腺素與兒茶酚胺釋放，進而收縮血管，并能有效抑制肥大細胞、淋巴細胞趨化炎癥反應(yīng)[6]，因而減少水腫與炎性滲液所引起的鼻塞、流涕等體征。本文結(jié)果顯示，兩組患者治療后鼻腔結(jié)構(gòu)參數(shù)均有顯著改善，其中觀察組改善效果更佳，且治療有效率明顯高于對照組，這表明高滲溫鹽水鼻腔盥洗輔助糖皮質(zhì)激素鼻噴劑治療VMR可獲得較為理想的治療效果，有助于促進鼻腔結(jié)構(gòu)及功能轉(zhuǎn)歸，究其原因可能與高滲鹽水能通過反復(fù)刺激致病神經(jīng)纖維，降低神經(jīng)敏感度進而阻礙神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)引起腔內(nèi)組織間隙粘連有關(guān)。

多項研究已認同SP在VMR發(fā)病機制中的主控作用，并在動物實驗中證實鼻腔滴入SP可引起局部激惹，其導(dǎo)致MUC5B分泌量增長的作用與抗膽堿能藥物相似[7]，因而改善副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)機制，減少MUC5B合成效率，是糾正其神經(jīng)纖維支配下腺體亢進狀態(tài)及毛細血管擴張的主要途徑。據(jù)相關(guān)文獻報道，辣椒素對鼻腔黏膜下C類神經(jīng)纖維有較為明顯的刺激作用，高滲鹽水與之機制類似，早期能憑借自身強刺激性活化神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，多次刺激后將提升其感受閾，鈍化后可減少MUC5B與SP釋放，有效阻礙疾病進展，然而此途徑下高滲鹽水作用機制單一，加之患者對頻繁鼻腔盥洗耐受度有限，無法單獨用于治療VMR[8]。本文中，兩組患者經(jīng)過治療生活質(zhì)量均有明顯提升，其中觀察組患者提升幅度較大，且療程內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較低，提示高滲溫鹽水鼻腔盥洗可有效減少糖皮質(zhì)激素鼻噴劑治療帶來的藥物不良反應(yīng)。初步猜測認為，長期潤洗鼻腔能避免糖皮質(zhì)激素制劑引起的黏膜干燥癥狀，進而在減少炎性滲液與滋潤黏膜表面之間尋求平衡，提高治療效果的同時減輕不良反應(yīng)，可有助于改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，高滲溫鹽水鼻腔盥洗輔助糖皮質(zhì)激素鼻噴劑治療VMR能取得較為理想的治療效果，不僅提升用藥安全性，還可明顯改善患者鼻腔結(jié)構(gòu)及生活質(zhì)量，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。