陳 寰 杜杰強 陳海銘

廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科 528000

近年來人口老齡化越來越嚴重，股骨頭壞死、股骨頸骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、良性和惡性骨腫瘤、強直性脊柱炎等的發(fā)病率越來越高，而生物工程技術(shù)的迅猛發(fā)展等推動因素使髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)成為這類疾病的常用治療方式[1]。老年患者是個特殊群體，在手術(shù)過程中更易發(fā)躁動、譫妄，有研究稱右美托咪定在臨床手術(shù)中有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，能有效的解決這一問題。但右美托咪定主要經(jīng)腎臟排泄，而老年患者腎功能降低，因此需要謹慎選擇右美托咪定在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的劑量[2]。近期研究證實，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯全麻有很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[3]。故本次試驗擬評價不同濃度右美托咪定神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月—2018年1月期間收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例。按照隨機數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男13例，女17例，年齡63～69歲，平均年齡66歲；對照組中男14例，女16例，年齡64～70歲，平均年齡67歲。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會同意，患者及家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可進行對比。

1.2 選擇標準 納入標準：年齡≥60歲；美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級[4]；無神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾??； 無嚴重聽力及視力障礙。排除標準：肥胖；局部或全身活動性感染；意識障礙；局麻藥過敏史；嚴重心臟疾??；穿刺部位有感染、腫物等；血液系統(tǒng)疾病。

1.3 麻醉方法 術(shù)前將兩組患者的血壓等數(shù)值調(diào)至同一水平，常規(guī)禁飲禁食。手術(shù)1d前用MMSE量表對所有患者認知功能進行評價。進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測患者脈搏、血氧飽和度、心電圖、血壓等，開放靜脈通路，泵注負荷劑量為0.5μg/kg的右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準號H20130027，規(guī)格0.2mg：2ml)，10min內(nèi)泵完。隨后在超聲引導(dǎo)下進行腰骶叢神經(jīng)阻滯，于腰叢神經(jīng)注射0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準號H20060137，規(guī)格100mg：10ml)10ml，骶叢神經(jīng)注射0.5%羅哌卡因5ml，總量150mg。在手術(shù)過程中，觀察組維持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，對照組維持0.7μg/(kg·h)右美托咪定泵注。在手術(shù)結(jié)束0.5h前，停止泵注右美托咪定，待呼吸平穩(wěn)后拔管。記錄好患者麻醉時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者在RVAS、PVAS的評分。在紙上畫一條10cm的橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。疼痛程度越強，鎮(zhèn)痛效果越低。統(tǒng)計兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d MMSE量表的評分。MMSE量表有30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或不知道評0分，量表總分范圍0～30分。分值劃分標準為，正常人≥27分；認知功能障礙<27分，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。評分越高，認知功能恢復(fù)得越好[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法 選擇SPSS18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)進行，當P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組麻醉時間、手術(shù)時間、出血量比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(x±s，n=30)

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點RVAS、PVAS評分比較 術(shù)后8h、24h、72h，觀察組的RVAS、PVAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點RVAS、PVAS評分比較(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d MMSE量表評分比較 術(shù)前觀察組、對照組的MMSE量表評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后7d觀察組MMSE量表評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d的MMSE量表評分比較(x±s)

3 討論

隨著人口老齡化程度的增加，患關(guān)節(jié)炎等疾病的人群也增多，而醫(yī)療技術(shù)的進步，人們生活水平的提高等因素的推動促使髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)成為這類疾病治療的常用方式[6]。而老年患者易發(fā)精神躁動，所以在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及預(yù)后中，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛非常重要。近期研究證實，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯全麻能使手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果達到更好的效果，減少阿片類藥物的使用量，對人體危害更小[7]。右美托咪定作為一種新型麻醉藥，是有效的α2-腎上腺受體激動劑。在臨床試驗中，它顯示出良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。它在體內(nèi)代謝后，代謝物主要隨尿液排出。但是老年患者的腎臟功能降低，因此右美托咪定在老年患者的臨床應(yīng)用劑量上仍是一個難題[8]。故本文主題為不同濃度右美托咪定神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果分析，希望可以提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，減輕對患者認知的影響。

有學者認為，小劑量的右美托咪定不能達到理想的麻醉效果[9]。本次結(jié)果術(shù)前先泵注負荷劑量為0.5μg/kg的右美托咪定，隨后在超聲引導(dǎo)下進行腰骶叢神經(jīng)阻滯。在手術(shù)過程中，觀察組維持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，對照組維持0.7μg/(kg·h)右美托咪定泵注。結(jié)果表明，觀察組的RVAS、PVAS評分低于對照組(P<0.05)，說明觀察組的患者術(shù)后的疼痛程度小，鎮(zhèn)痛效果更好。原因在于術(shù)前泵注負荷劑量為0.5μg/kg的右美托咪定，又在術(shù)中維持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，使右美托咪定很快達到了峰值，小劑量的持續(xù)注射又很好的維持了右美托咪定的峰值，更有利于右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，而且使鎮(zhèn)痛作用延長。故小劑量的右美托咪定是足以達到理想的麻醉效果。在MMSE評分中，觀察組的分數(shù)高于對照組(P<0.05)，且基本完全恢復(fù)了認知功能，說明觀察組的認知功能恢復(fù)良好。原因在于在超聲引導(dǎo)下進行腰骶叢神經(jīng)阻滯，右美托咪定的劑量比較小，老年患者對右美托咪定的親和力及受體數(shù)量高，肝腎有足夠的時間代謝、清除產(chǎn)物，且藥效作用均衡，程度適中，不易對老年患者脆弱的神經(jīng)造成損害，從而有利于老年患者術(shù)后認知功能的恢復(fù)。

綜上所述，在術(shù)前泵注負荷劑量為0.5μg/kg的右美托咪定，10min內(nèi)泵完，隨后在超聲引導(dǎo)下進行腰骶叢神經(jīng)阻滯，再在術(shù)中維持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果良好，且對認知功能的影響小。