蔡 成 何光亮

河南省安陽市第二人民醫(yī)院骨一科 455000

胸腰椎作為脊柱的重要組成部分，骨折后易導(dǎo)致疼痛、活動(dòng)受限等情況。椎弓根螺釘固定術(shù)因?qū)怪Y(jié)構(gòu)有較好穩(wěn)定作用，在胸椎骨折中應(yīng)用廣泛。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路在減少手術(shù)創(chuàng)傷、利于患者恢復(fù)等方面更具優(yōu)勢(shì)[1]。對(duì)此，本文觀察微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定術(shù)在胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月于我院就診的58例胸腰椎骨折患者為觀察對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路組(研究組，n=29)和傳統(tǒng)切開入路組(對(duì)照組，n=29)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)X線片確診為胸腰椎骨折者；無脊髓及神經(jīng)損傷者；椎管內(nèi)無血腫、異物者；自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器疾病者；脊椎結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等病理性骨折者；胸腰椎骨折脫位嚴(yán)重者；手術(shù)禁忌證者；陳舊性胸腰椎骨折者；精神智力障礙者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均取俯臥位，腹部懸空，全麻。研究組以C型臂X光機(jī)決定切口位置，于傷椎上下2個(gè)固定椎的棘突旁2.5cm處依次做1.5cm縱行切口；切開深筋膜后由多裂肌、長肌間隙顯露人字脊，C型臂X光機(jī)指導(dǎo)下置入定位針；檢查椎弓根內(nèi)壁情況后選用合適椎弓根螺釘旋入，C型臂X光機(jī)指導(dǎo)下于傷椎上下位的固定椎椎弓根分別置入2枚螺釘；連接棒順肌間隙置入后旋緊螺帽，據(jù)傷椎情況，撐開或壓縮連接棒，C型臂X光機(jī)提示滿意后鎖定；沖洗、縫合切口。對(duì)照組于傷椎正中作縱行切口，切開深筋膜、組織，以剝離子、電刀等工具顯露上下固定椎的關(guān)節(jié)突；椎弓根釘棒系統(tǒng)安裝程序及術(shù)后處理措施同研究組。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胸腰椎功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：以腰椎功能量表(JOA)[2]為依據(jù)，該量表涵蓋4個(gè)方面總計(jì)29分，評(píng)分越高表示腰部功能越好。

1.3.2 活動(dòng)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：以改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)[3]為依據(jù)，該量表總分105分，得分越高表示日?；顒?dòng)能力越好。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)前(T1)及術(shù)后7d(T2)經(jīng)X線片觀察患者傷椎情況(傷椎前后緣高度、Cobb角)，于T1及術(shù)后1個(gè)月(T3)時(shí)評(píng)估患者胸腰椎功能(JOA)和日?；顒?dòng)能力(MBI)，比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、切口長度、失血量)差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析處理所得資料，計(jì)量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷椎情況比較 T2時(shí)，兩組傷椎前、后緣高度均較T1時(shí)增加，Cobb角則均較T1時(shí)減小(P均<0.05)；兩組T1、T2時(shí)傷椎前后緣高度、Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組T1、T2時(shí)傷椎情況水平比較(x±s)

注：▲表示與同組T1時(shí)相比，P<0.05。

2.2 兩組胸腰椎功能、日?；顒?dòng)能力評(píng)估結(jié)果比較 T1時(shí)，兩組JOA、MBI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；T3時(shí)，兩組JOA、MBI評(píng)分均較T1時(shí)升高(P均<0.05)，且研究組升幅大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組T1、T3時(shí)JOA、MBI評(píng)分比較(x±s，分)

注：▲表示與同組T1時(shí)相比，P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組切口長度、失血量小于對(duì)照組(P<0.05)。 見表4。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、失血量比較(x±s)

3 討論

胸腰椎骨折除引起不同程度的疼痛外，負(fù)荷應(yīng)力在關(guān)節(jié)間傳導(dǎo)還將使脫位關(guān)節(jié)產(chǎn)生較大的形變，對(duì)患者的正常生理功能造成嚴(yán)重影響。胸腰椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折時(shí)應(yīng)從骨折機(jī)制、臨床表現(xiàn)等多方面著手選擇合理的治療路徑，以矯正畸形，恢復(fù)并維持脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)[4]。

椎弓根內(nèi)固定術(shù)可在矯正脊柱畸形后以釘棒系統(tǒng)進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，維持三柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[5]，對(duì)胸腰椎骨折療效顯著。本文中，行傳統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)的對(duì)照組傷椎情況、胸腰椎功能和日?；顒?dòng)能力均較治療前顯著改善，表明該術(shù)式對(duì)矯正胸腰椎骨折、促進(jìn)其功能恢復(fù)有一定幫助，推測與該術(shù)式可以釘棒系統(tǒng)維持三柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有關(guān)。金丹杰等[6]研究也顯示，傳統(tǒng)切開椎弓根內(nèi)固定術(shù)可顯著改善胸腰椎骨折患者傷椎影像學(xué)指標(biāo)、脊柱功能，與本文一致。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識(shí)水平的提高，傳統(tǒng)切開手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等弊端難以滿足患者需求。相關(guān)研究顯示，傳統(tǒng)術(shù)式為獲取開闊術(shù)野常需剝離關(guān)節(jié)突外緣甚至橫突等處的椎旁肌肉組織，此操作進(jìn)行時(shí)除將造成肌肉、韌帶損傷外，還極易牽拉處于高張力狀態(tài)的脊神經(jīng)，造成神經(jīng)損傷，進(jìn)而引起慢性疼痛、肌力減退等并發(fā)癥[7]。經(jīng)肌間隙入路則可通過鈍性分離多裂肌和覆蓋于其表面的最長肌，在充分暴露關(guān)節(jié)的情況下基本對(duì)椎旁肌肉組織不造成損傷，從而避免損傷肌肉組織中分布的單階段性的神經(jīng)，有效降低肌肉萎縮、壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)維持脊柱的穩(wěn)定性有重要意義[8]。此外，釘棒系統(tǒng)也由間隙置入，在避免損傷肌肉組織的同時(shí)也使置入過程更加順利。不僅如此，微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路創(chuàng)口較小、對(duì)肌肉組織損傷較小，可減少患者失血量，同時(shí)也有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本文中，行微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路的研究組患者失血量、胸腰椎功能和活動(dòng)能力改善情況均優(yōu)于行傳統(tǒng)切開的對(duì)照組，推測與微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路可顯著減少椎旁肌肉、神經(jīng)組織損傷有關(guān)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路相對(duì)于傳統(tǒng)切開椎弓根內(nèi)固定術(shù)可避免椎旁肌肉、神經(jīng)組織損傷，創(chuàng)口較小，有利于患者術(shù)后胸腰椎功能和活動(dòng)能力恢復(fù)。