江義霞 李匡政 席云祝 劉 青 賈遠(yuǎn)航

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1 呼吸內(nèi)科 2 口腔科，湖南省衡陽市 421001

在呼吸內(nèi)科常見病癥包括各型肺炎、肺膿腫、阻塞性肺氣腫、呼吸性細(xì)支氣管相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病等。這些疾病呼吸道分泌物過多，需要建立人工氣道以便于保持呼吸道通暢及進(jìn)行呼吸支持。早期氣管切開，可以改善缺氧，防止誤吸，減少肺部感染的發(fā)生，從而提高患者的治愈率[1]。氣管切開術(shù)(Traceotomy)簡(jiǎn)單來講就是切開頸段氣管，并放入金屬氣管套管，其目的在于解除喉源性呼吸困難、下呼吸道分泌物潴留或呼吸機(jī)能失常所致的呼吸困難。目前臨床常見的氣管切開術(shù)主要有傳統(tǒng)氣管切開術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)。從臨床經(jīng)驗(yàn)上來看，傳統(tǒng)的外科氣管切開術(shù)(TST)操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，而經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)(PDT)由于操作簡(jiǎn)單易行，已經(jīng)越來越受到臨床重視[2]。本文旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在呼吸內(nèi)科中的應(yīng)用效果對(duì)比, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2017年6月我院呼吸內(nèi)科需要行氣管切開術(shù)治療的90例患者作為觀察對(duì)象。對(duì)照組42例，其中男24例，女18例；年齡24～67歲，平均年齡(53.25±6.56)歲；慢性阻塞性肺病者23例，急性呼吸窘迫綜合征10例，肺部感染合并呼吸衰竭者8例，其他呼吸道疾病1例。觀察組48例，其中男28例，女20例；年齡27～64歲，平均年齡(51.21±7.68)歲；慢性阻塞性肺病者22例，急性呼吸窘迫綜合征12例，肺部感染合并呼吸衰竭者10例，其他呼吸道疾病者4例。兩組患者一般臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀以及各種搶救藥品，手術(shù)器械主要包括導(dǎo)引鋼管、帶芯穿刺針、一次性氣管套管、一次性胸腔穿刺包、氣管切開手術(shù)包等?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，使氣管暴露明顯，固定頭部，保持正中位[3]。術(shù)前給予患者呼吸純氧，充分清除口鼻咽分泌物,通暢氣道[4]。觀察組采用PDT：術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤(rùn)局麻，對(duì)于昏迷，危重或窒息患者，若患者已無知覺也可不予麻醉；定位患者頸正中線第2或第3軟骨環(huán)間隙橫行切開皮膚1～1.5cm，鈍性分離皮下組織，并摸清軟骨環(huán)間隙；固定氣管，刺入氣管后,行負(fù)壓穿刺進(jìn)針,并拔除針芯,將“J”形導(dǎo)絲經(jīng)外套管送入氣管腔內(nèi)，同時(shí)將導(dǎo)絲送入氣管內(nèi),并將套管拔出；先用配套微創(chuàng)擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)大微創(chuàng)穿刺口周圍組織和氣管前壁，然后再用微創(chuàng)鉗沿導(dǎo)絲將微創(chuàng)穿刺口擴(kuò)至足夠大；沿導(dǎo)絲送入合適大小的氣切套管,通過氣管環(huán)間隙時(shí)可以輕旋轉(zhuǎn)以利于導(dǎo)管送入，并撤出導(dǎo)絲及氣管導(dǎo)管內(nèi)芯，確認(rèn)位置在氣管腔內(nèi),縫合切口固定套管，術(shù)畢。對(duì)照組采用TST：術(shù)前準(zhǔn)備同PDT，一般定位第2～4氣管環(huán)處，暴露氣管；確定氣管后，用尖刀片自下向上挑開2個(gè)氣管環(huán)，刀尖勿插入過深，以免引起氣管食管瘺；以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入氣管套管；氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。兩組患者采取相同術(shù)后護(hù)理：保持病房空氣新鮮、環(huán)境清潔，室內(nèi)溫度控制在20～25℃之間，濕度在60%～70%之間[5]。及時(shí)吸痰護(hù)理，保障呼吸道通暢。吸痰操作要輕、轉(zhuǎn)、提、快，提高吸痰的有效性，期間給予高濃度氧氣吸入。選擇患者痰液不多的時(shí)間段，對(duì)氣管內(nèi)套管進(jìn)行清潔消毒。氣管切開后采用固定帶固定在患者頸部，避免內(nèi)套管脫落。早期鼻飼，營(yíng)養(yǎng)支持[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后切口愈合時(shí)間；記錄兩組術(shù)后切大口出血、感染、食管損傷、氣胸、皮下及縱隔氣腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文所有數(shù)據(jù)均錄入到SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用(x±s)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用〔n(%)〕表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量以及術(shù)后切口愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(x±s)

2.2 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后切口感染、食管損傷、皮下及縱隔氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組術(shù)后切口大出血相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較

注：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=23.466，P<0.05。

3 討論

氣管切開術(shù)是一種創(chuàng)傷性建立人工氣道的方法，不同的氣切方式臨床特點(diǎn)不一,如前所述，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的創(chuàng)傷較大，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行，經(jīng)過 20 多年的反復(fù)臨床實(shí)踐，該技術(shù)目前已經(jīng)日趨成熟[7]。通過對(duì)呼吸內(nèi)科兩組患者實(shí)施TST和PDT的比較,結(jié)果顯示PDT在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后切口愈合時(shí)間等方面均優(yōu)于TST。分析其原因，是因?yàn)镻DT手術(shù)切口小，鈍性分離組織，不需要廣泛暴露氣管周圍組織，因此出血量少且并發(fā)癥低；PDT操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，減少患者痛苦，一般主治醫(yī)師以上人員經(jīng)過短期培訓(xùn)即可獨(dú)立完成，而TST操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高；同時(shí)由于PDT創(chuàng)口較小，術(shù)后容易愈合，切口瘢痕小而不影響美觀，尤其受到女性患者的青睞。雖然PDT具有明顯的優(yōu)勢(shì),研究發(fā)現(xiàn)這種方法并不適合年齡較小(<16歲)的患者,對(duì)于部分頸部異常解剖的患者仍以TST為宜[8]。無論哪種術(shù)式，在施術(shù)前，都要對(duì)術(shù)者嚴(yán)格培訓(xùn),熟悉頸部及氣管解剖,掌握 PDT和TST 的必要技巧,若PDT操作失敗,即行TST[9]。

為了彌補(bǔ)PDT由于微創(chuàng)術(shù)野限制導(dǎo)致的操作盲區(qū)，近來有研究將纖維氣管鏡技術(shù)與PDT相結(jié)合，即在纖維氣管鏡的直視下進(jìn)行操作，如此一來穿刺針或引導(dǎo)線將更加精準(zhǔn)地進(jìn)入氣道，使操作定位更加準(zhǔn)確無誤，從而減輕氣管周圍組織器官諸如食管等的損傷，提高穿刺成功率，進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生。筆者也期待氣管切開術(shù)的研究再一次飛躍，使其更好地服務(wù)臨床。

綜上所述，在呼吸內(nèi)科,對(duì)于大多數(shù)需要?dú)夤芮虚_的患者,PDT具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是安全有效易行的選擇。而對(duì)于年齡較小的患者和部分頸部異常解剖的患者仍以TST為宜。