趙娟，陳巖，張標(biāo)，楊遠(yuǎn)榮

(湖北省荊州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，荊州 434020)

鼻飼法是指胃腸功能完整或具有部分胃腸功能的昏迷患者或不能由口進(jìn)食，需要短時(shí)間進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，以鼻胃管或鼻腸管供給流質(zhì)食物、水分和藥物，以維持患者營(yíng)養(yǎng)和治療的需要，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最早應(yīng)用的管飼途徑。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)障礙問(wèn)題非常普遍，意識(shí)障礙、精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、吞咽功能障礙、神經(jīng)源性呼吸衰竭及嚴(yán)重并發(fā)癥患者均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較普遍，常需要通過(guò)鼻飼管接受口服藥物的治療。通過(guò)鼻飼管給藥由于物理、藥理、藥劑等因素常導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，如飼管堵塞、胃腸道刺激作用增強(qiáng)等，往往會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)吸收，影響藥物治療的有效性，增加不良反應(yīng)事件，從而影響患者的治療效果，降低患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用[1]。

目前臨床上沒(méi)有關(guān)于鼻飼給藥的指南和用藥標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有專(zhuān)為鼻飼設(shè)計(jì)的藥物劑型，因而在臨床實(shí)踐中往往存在很多鼻飼給藥的不合理現(xiàn)象，如選擇藥物劑型不適宜、給藥方法不適宜、給藥時(shí)間不適宜等。正確的經(jīng)飼管給藥需要掌握一些特殊的知識(shí)，如對(duì)藥物劑型的識(shí)別、藥物的準(zhǔn)備、沖管及識(shí)別潛在的藥物-藥物或藥物-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相互作用等。護(hù)理人員是鼻飼給藥的主要操作者，其對(duì)鼻飼給藥知識(shí)掌握程度，能否規(guī)范給藥，對(duì)患者的治療效果起到重要的影響作用。本研究中臨床藥師通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定鼻飼給藥相關(guān)操作規(guī)范，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和查房記錄的方式了解神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員對(duì)鼻飼給藥相關(guān)知識(shí)的了解程度及實(shí)際操作中存在的問(wèn)題，而后通過(guò)鼻飼給藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高鼻飼給藥的規(guī)范性和合理性，體現(xiàn)臨床藥師在提高鼻飼給藥合理性中的重要作用。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員作為研究對(duì)象，護(hù)理人員入選標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士且有鼻飼給藥護(hù)理經(jīng)歷。本組研究對(duì)象共15人，男3人，女12人；護(hù)師4人，主管護(hù)師11人。在鼻飼給藥方面，參與研究的對(duì)象都只有鼻胃管給藥的護(hù)理經(jīng)歷，無(wú)鼻腸管、胃造瘺術(shù)、空腸造口術(shù)護(hù)理經(jīng)歷。

1.2問(wèn)卷調(diào)查 查閱相關(guān)文獻(xiàn)[2-12]，制定調(diào)查問(wèn)卷，于2017年5月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括以下三個(gè)方面：①給藥前準(zhǔn)備工作(是/1，否/0)；②給藥時(shí)操作項(xiàng)目(是/1，否/0)；③藥物-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相互作用(知曉/1，不知曉/0)。記錄調(diào)查結(jié)果，而后針對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)鼻飼給藥知識(shí)培訓(xùn)，1個(gè)月后即2017年6月再進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，比較培訓(xùn)前后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。同時(shí)，臨床藥師針對(duì)問(wèn)卷中涉及的實(shí)際操作部分①②，在2017年4月和6月每日查房工作中對(duì)15位護(hù)師實(shí)際操作進(jìn)行記錄，比較培訓(xùn)前及培訓(xùn)后結(jié)果。

1.3合理性調(diào)查 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取培訓(xùn)前3個(gè)月(2017年2—4月)和培訓(xùn)后3個(gè)月(2017年6—8月)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室鼻飼給藥患者查房記錄分別為22，21份，排除24 h出入院患者，得到培訓(xùn)前3個(gè)月和培訓(xùn)后3個(gè)月鼻飼給藥患者查房記錄各20份，對(duì)其鼻飼給藥存在的不合理之處進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較培訓(xùn)前、培訓(xùn)后鼻飼給藥合理性。

2 結(jié)果

2.1給藥前準(zhǔn)備工作調(diào)查結(jié)果 見(jiàn)表1。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和查房記錄可看出在干預(yù)前護(hù)師在項(xiàng)目②得分較高，項(xiàng)目③和項(xiàng)目④得分較低，干預(yù)后項(xiàng)目②、項(xiàng)目③和項(xiàng)目④在查房記錄得分上改善低于問(wèn)卷調(diào)查得分。

表1鼻飼給藥前準(zhǔn)備工作項(xiàng)目例次

項(xiàng)目問(wèn)卷調(diào)查干預(yù)前干預(yù)后查房記錄干預(yù)前干預(yù)后①給藥前洗凈雙手15151515②所有藥物同時(shí)溶解或一同研磨后溶解150156③每種藥物分開(kāi)溶解或研磨后溶解01509④研磨一種藥物后清洗研磨器01506⑤確認(rèn)固體藥物劑型能被研碎15151512

2.2給藥時(shí)操作項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果 見(jiàn)表2。干預(yù)前問(wèn)卷調(diào)查和查房記錄在6個(gè)項(xiàng)目得分都為0，干預(yù)后問(wèn)卷調(diào)查6各項(xiàng)目的得分大幅提高(6個(gè)項(xiàng)目得分率都為100%)，查房記錄方面在項(xiàng)目②至⑤得分(20%，73.33%，66.67%，53.33%)提高程度低于問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。項(xiàng)目⑦在調(diào)查期間內(nèi)未發(fā)生堵管，故在查房記錄用空格表示。

表2鼻飼給藥時(shí)操作項(xiàng)目例次

項(xiàng)目問(wèn)卷調(diào)查干預(yù)前干預(yù)后查房記錄干預(yù)前干預(yù)后①給藥前確定飼管位置恰當(dāng)015015②鼻飼給藥時(shí)根據(jù)藥物給藥時(shí)機(jī)(如需空01503 腹服用藥物)停止鼻飼營(yíng)養(yǎng)(持續(xù)鼻飼除 外)③鼻飼前用溫水20～30 mL沖管015011④每種藥物分開(kāi)鼻飼015010⑤每種藥物給藥前后使用溫水5 mL沖管01508⑥所有藥物給藥完畢后使用溫水20～30 mL015015 沖管⑦堵管時(shí)用約40 ℃溫水20 mL脈沖式?jīng)_管510--

2.3藥物-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相互作用調(diào)查結(jié)果匯總 見(jiàn)表3。從藥劑作用、藥動(dòng)學(xué)作用和藥理學(xué)作用方面進(jìn)行調(diào)查，可以看出護(hù)師在藥動(dòng)學(xué)作用與藥理學(xué)作用相關(guān)知識(shí)知曉率較低，經(jīng)培訓(xùn)后知曉率大幅提高；在藥劑學(xué)方面，護(hù)師對(duì)腸溶衣不能經(jīng)鼻胃管給藥的知曉率較低(為0)，經(jīng)培訓(xùn)后知曉率提高至100%。

2.4鼻飼給藥合理性調(diào)查 抽取2017年2—4月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室鼻飼給藥患者查房記錄20份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)不合理之處主要體現(xiàn)在藥物劑型不適宜：硝苯地平緩釋片(8例次)、琥珀酸美托洛爾緩釋片(3例次)、丁苯酞軟膠囊(2例次)；藥物-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥動(dòng)學(xué)作用不適宜：丙戊酸鈉片(2例次)。抽取2017年6—8月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室鼻飼給藥患者查房記錄20份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)不合理之處主要體現(xiàn)在藥物劑型不適宜：硝苯地平緩釋片(2例次)；藥物-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥動(dòng)學(xué)作用方面：卡托普利片(2例次)、呋塞米片(1例次)。在培訓(xùn)后藥物劑型不適宜的例次較培訓(xùn)前有所減少，琥珀酸美托洛爾緩釋片由酒石酸美托洛爾片替代；藥物-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相互作用方面培訓(xùn)前后出現(xiàn)的藥物品種不同，但培訓(xùn)后護(hù)理人員注重從給藥時(shí)機(jī)上避免藥物-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間相互作用。

3 討論

護(hù)理人員是鼻飼給藥的主要操作者。護(hù)理人員鼻飼給藥的操作方法主要是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣或一些過(guò)時(shí)的信息[13-15]。許多用藥錯(cuò)誤發(fā)生在給藥階段，特別是鼻飼給藥的時(shí)候更容易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，如控緩釋劑型研碎給藥、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和給藥操作不當(dāng)(如給藥前、給藥中、給藥后未沖管)。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)鼻飼給藥前準(zhǔn)備工作和鼻飼給藥時(shí)操作中存在較多問(wèn)題。大部分護(hù)理人員在鼻飼給藥前將所有藥物一起研碎后給藥，研磨藥物后并未對(duì)研磨器進(jìn)行清洗；在鼻飼給藥操作時(shí)并未根據(jù)藥物的給藥時(shí)機(jī)停止鼻飼喂養(yǎng)，給藥前、給藥中和給藥后并沒(méi)有進(jìn)行沖管操作。臨床藥師通過(guò)與護(hù)理人員交流，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員并未意識(shí)到以上不規(guī)范操作會(huì)造成的嚴(yán)重后果，如藥物間物理化學(xué)變化、藥動(dòng)學(xué)改變、管道堵塞等，增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。經(jīng)臨床藥師培訓(xùn)后，問(wèn)卷調(diào)查反映不規(guī)范操作得到改善，但在臨床藥師查房記錄中發(fā)現(xiàn)以上操作得分與問(wèn)卷調(diào)查得分存在差異，原因?yàn)椴糠肿o(hù)理人員覺(jué)得藥物分開(kāi)研磨、溶解和給藥會(huì)花費(fèi)較多時(shí)間。護(hù)理人員鼻飼給藥操作規(guī)范性還需要借助行政手段制定鼻飼給藥操作規(guī)程，從而提高護(hù)理人員鼻飼給藥操作的合理性。

參與調(diào)查的護(hù)理人員有關(guān)鼻飼給藥時(shí)藥物-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間相互作用知識(shí)較為匱乏。大部分護(hù)理人員能夠區(qū)別不能研磨的劑型如緩釋、控釋的片劑或膠囊劑、舌下片、口含片等，但對(duì)腸溶片是否能經(jīng)鼻胃管給藥了解不夠；同時(shí)護(hù)理人員對(duì)藥物-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)方面相互作用方面知識(shí)了解甚少。經(jīng)過(guò)臨床藥師培訓(xùn)，護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)得到提高，對(duì)護(hù)理人員把握正確給藥時(shí)機(jī)有促進(jìn)作用，如在培訓(xùn)后鼻飼給藥合理性調(diào)查中，在給予患者卡托普利片時(shí)，護(hù)理人員會(huì)在鼻飼前1 h給藥，避免了食物對(duì)卡托普利吸收率的影響。表3中僅列出與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)存在相互作用的部分藥物，臨床藥師在培訓(xùn)過(guò)程中補(bǔ)充其他藥物，如丙戊酸鈉在研磨時(shí)藥粉的損失，鼻飼引起胃食管反流導(dǎo)致吸收減少等問(wèn)題可導(dǎo)致丙戊酸鈉無(wú)法達(dá)到治療血藥濃度，需通過(guò)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè)、加大用藥劑量等措施解決[18-19]。臨床藥師通過(guò)培訓(xùn)，雖然提高了護(hù)理人員關(guān)于鼻飼給藥相關(guān)知識(shí)，但培訓(xùn)后在合理性調(diào)查中仍存在涉及藥劑、藥動(dòng)學(xué)方面不合理用藥之處，提示臨床藥師需要加強(qiáng)處方審核，明確所給藥物中可能出現(xiàn)的不適宜情況，如不適宜用于鼻飼給藥的藥物、可能發(fā)生的藥物相互作用、藥物-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相互作用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，及時(shí)與醫(yī)師溝通，避免鼻飼給藥不合理情況出現(xiàn)。

表3藥物-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)相互作用調(diào)查結(jié)果例次

相互作用類(lèi)型涉及藥物品種鼻飼給藥注意事項(xiàng)干預(yù)前知曉不知曉干預(yù)后知曉不知曉藥劑作用 研碎后不易溶解,易粘附管壁硫糖鋁片、比索洛爾片、碳酸鈣片、地爾硫、易堵塞喂養(yǎng)管,給藥后需沖洗喂養(yǎng)管,確保藥510150 緩釋片、多西環(huán)素片、柳氮磺嘧啶片、格列 物不粘附在管壁;硫糖鋁與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)形成 齊特緩釋片、消旋卡曲多片、骨化三醇膠囊 不溶性的蛋白鋁復(fù)合物可堵塞喂養(yǎng)管及胃 等 部 緩釋、控釋片劑或膠囊劑、舌丙戊酸鈉緩釋片、酒石酸美托洛爾緩釋片、硝不宜鼻飼給藥123150 下片、口含片 苯地平緩釋片等 腸溶衣片泮托拉唑腸溶膠囊、阿司匹林腸溶片、二甲雙不宜經(jīng)鼻胃管給藥,可經(jīng)空腸管給藥015150 胍腸溶片等 濃的混懸液、較黏稠的制劑乳果糖口服液、蒙脫石散劑、糖漿劑等易堵塞喂養(yǎng)管,給藥前溫水稀釋后再使用105141 硬膠囊地爾硫、緩釋膠囊、利福平膠囊等地爾硫緩釋膠囊所含內(nèi)容物溶解性不好,69123 易粘附在管壁上;利福平膠囊內(nèi)容物有接 觸性過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn) 軟膠囊丁苯酞軟膠囊、骨化三醇膠丸、維生素E膠使用注射器抽吸軟膠囊內(nèi)容物易導(dǎo)致劑量不114150 囊等 準(zhǔn),一般不用于鼻飼給藥藥動(dòng)學(xué)作用 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)影響藥物吸收苯妥英鈉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使其吸收率減少50%～75%,建015150 議監(jiān)測(cè)血藥濃度呋塞米腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使其生物利用度減少30%015150卡托普利腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使其吸收率減少30%015150環(huán)丙沙星、左氧氟沙星腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使其吸收率降低,建議停用腸內(nèi)015141 營(yíng)養(yǎng)后1 h給藥,給藥2 h后可重新給予腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng);或換用靜脈給藥劑型左甲狀腺素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使其吸收率降低,建議停用腸內(nèi)015105 營(yíng)養(yǎng)后1 h給藥,給藥2 h后可重新給予腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度卡馬西平粉碎后卡馬西平易粘附在喂養(yǎng)管壁上,且腸015132 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少其吸收,建議監(jiān)測(cè)血藥濃度左旋多巴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中蛋白與其競(jìng)爭(zhēng)性吸收,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)015105 延遲其達(dá)峰時(shí)間,減少生物利用度甲硝唑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低苯甲酰甲硝唑的生物利用度015123 藥物影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收雷貝拉唑、法莫替丁等可提高胃腸pH值,影腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中鈣、維生素B12、鐵等吸收減少015123 響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收卡馬西平、丙戊酸鈉、二甲雙胍等影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中葉酸的體內(nèi)過(guò)程015105藥理學(xué)作用 與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中維生素K相互華法林抗凝作用減弱015150 拮抗作用 與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中葉酸雙重相互依苯妥英鈉復(fù)雜的、相互的藥物濃度變化,可加快苯妥英015123 賴(lài)性 鈉的代謝,降低其藥效

鼻飼給藥合理性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，本研究顯示臨床藥師通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行鼻飼給藥理論知識(shí)和實(shí)踐操作培訓(xùn)，提高了鼻飼給藥合理性，這與其他研究結(jié)果一致[20]。臨床藥師應(yīng)當(dāng)在鼻飼給藥的各個(gè)過(guò)程中充分發(fā)揮作用，從審核醫(yī)囑到護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)從藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)角度對(duì)鼻飼給藥的藥物選擇提出合適患者個(gè)體化方案，確保鼻飼給藥正確有效，與醫(yī)師、護(hù)師相互協(xié)作，保證患者的用藥安全。