李敏，曲聰聰，張曉朦，張冰，林志健，吳嘉瑞

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100029)

《本草綱目》為明代李時(shí)珍所撰，集16世紀(jì)以前藥學(xué)之大成，是一部劃時(shí)代的科學(xué)巨著。全書分五十二卷，共載有藥物1892種，收集醫(yī)方11 096個(gè)。李時(shí)珍在《本草綱目》中云：“舊本蟲魚部三品，共二百三十六種。今析出金、石二部?！庇衷疲骸敖鹗m若頑物，而造化無(wú)窮焉。身家攸賴，財(cái)劑衛(wèi)養(yǎng)，金石雖曰死瑤，而利用無(wú)窮焉。是以禹貢、周官列其土產(chǎn)，《農(nóng)經(jīng)》、軒典詳其性功，亦良相、良醫(yī)之所當(dāng)注意者也?！斌w現(xiàn)了李時(shí)珍對(duì)金石類藥物的重視。筆者以金部、石部為研究對(duì)象，探討李時(shí)珍對(duì)金石部有毒中藥的識(shí)毒、用毒、防毒、解毒思想。

1 金石類中藥毒性認(rèn)識(shí)

《本草綱目》中金石類中藥共161種(含附錄諸石27種)，其中金部42種，石部119種。梳理藥物下設(shè)的“氣味”項(xiàng)中有毒無(wú)毒的闡釋，統(tǒng)計(jì)得到金石部有毒中藥共33種，其中金部有毒中藥14種，石部有毒中藥19種，共占金石類中藥的20.5%，其毒性有“有毒”“小毒”“微毒”之分。見表1。33種毒性中藥多為辛、溫、平之品，具體藥物毒性及性味見表2。越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)現(xiàn)代臨床應(yīng)用較多的部分有毒金石類藥物進(jìn)行了較為全面深入的研究。如朱砂，現(xiàn)代研究表明朱砂的主要成分為硫化汞，朱砂中的汞成分易被機(jī)體吸收至血液中，最終導(dǎo)致細(xì)胞的正常代謝受損，服用過(guò)量會(huì)引起中毒，常表現(xiàn)出腹痛、惡心及嘔吐等癥狀，嚴(yán)重的將會(huì)導(dǎo)致膿血便或是尿毒癥等[1]。再如雄黃，雄黃主要成分是四氧化四砷，還含有一定量的三氧化二砷，其中三氧化二砷既是有效成分也是毒性成分。超劑量或長(zhǎng)期按一定劑量服用會(huì)導(dǎo)致蓄積中毒，造成肝腎損傷[2]。

2 金石類中藥的用毒防毒思想

以金屑、金漿、銀屑、銅礦石、石腦油、雄黃、雌黃、石膽、石硫磺、土黃、石灰等33味有毒金石類藥作為研究對(duì)象，從附方應(yīng)用、鑒別識(shí)藥、炮制減毒、配伍應(yīng)用、用藥禁忌五方面具體分析其用毒防毒思想。

表1金石部中藥毒性情況

Tab.1ToxicityoftraditionalChinesemedicineinJinshiclassification

部別有毒小毒微毒合計(jì)金部72514石部172019

表2金石部有毒中藥具體毒性分級(jí)情況及性味

Tab.2ToxicityclassificationanditspropertyandflavoroftoxicChinesemedicineinJinshiclassification

部別藥物性味毒性分級(jí)金金屑平、辛有毒金漿平、辛有毒銀屑平、辛有毒銀膏大寒、辛有毒赤銅屑平、苦微毒銅礦石寒、酸小毒銅青平、酸微毒密陀僧平、咸、辛小毒錫寒、甘微毒古文錢平、辛有毒銅弩牙平微毒諸銅器有毒鐵平、辛有毒生鐵微寒、辛微毒石水銀寒、辛有毒粉霜溫、辛有毒銀朱溫、辛有毒雄黃平、寒、苦有毒雌黃平、辛有毒石腦油苦、辛有毒石炭溫、甘、辛有毒石灰溫、辛有毒石膽寒、酸、辛有毒礜石大熱、辛有毒特生礜石溫、甘有毒砒石暖、苦、酸有毒土黃熱、辛、酸有毒硵砂溫、咸、苦、辛有毒石硫磺溫、酸有毒黃礬酸、澀、咸有毒火藥酸、辛小毒神丹溫、辛小毒煙藥溫、辛有毒

2.1附方應(yīng)用 金石部藥后附方共計(jì)1122首，舊方260首，新增862首。其中33味有毒藥后附方共353首，舊方72首，新增281首方?？梢钥闯鲇卸窘鹗愃幬锉皇褂玫念l率較高，占金石部附方的31.5%。

縱觀《本草綱目》金石類藥的用法，內(nèi)服多作丸、散劑，可緩釋藥力，減輕峻烈之性。外用則具有多種方法，如雄黃藥后附方62首，新增方49首，涉及病證有小兒諸、骨蒸發(fā)熱、傷寒咳逆、偏頭風(fēng)病、卒中邪魔等，內(nèi)外用法接近20多種，外用有敷、貼、涂、嗅、塞、浸泡、煙熏等，內(nèi)服全為丸、散劑型[3]；再如石膽，藥后附方20首，新增方15首。涉及病證有老小風(fēng)痰、喉痹喉風(fēng)、口舌生瘡、齒痛及落、小兒齒疳、鼻疳等20種，內(nèi)用多為研細(xì)入散劑，其次為做丸劑服用，外用有涂、敷、抹、搽、泡湯洗、灌耳等。

2.2鑒別識(shí)藥，謹(jǐn)防誤用 李時(shí)珍注重用藥安全，其在書中多處注明辨別金石藥物真?zhèn)蔚姆椒ǎ瑥?qiáng)調(diào)不可誤用錯(cuò)用，糾正了前人的錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)，如雄黃，李時(shí)珍曰：“武都水窟雄黃，北人以充丹砂，但研細(xì)色帶黃耳。丹房鏡源云：雄黃千年化為黃金。武都者上，西番次之。鐵色者上，雞冠次之。以沉水銀腳鐵末上拭了，旋有黃衣生者為真?！辈粌H指出了雄黃與丹砂相混該如何分辨，還交代了如何鑒別雄黃優(yōu)劣真?zhèn)蔚姆椒?。再如石膽，“但以火燒之成汁者，必偽也。涂于鐵及銅上燒之紅者，真也……所熬之釜，久亦化為銅也。此乃煎熬作偽，非真石膽也，不可入藥”。意即將藥材涂于鐵或銅器上燒灼變紅者則為真品，同時(shí)也指出了各種偽品的鑒別方法。對(duì)于錫，指出“蘇恭不識(shí)鉛、錫，以錫為鉛，以鉛為錫。其謂黃丹、胡粉為炒錫，皆由其不識(shí)故也，今正之。 ”

2.3炮制減毒 金石類藥多為體重堅(jiān)實(shí)之物，不易煎煮亦不宜多服，且有毒之品藥性峻烈，經(jīng)過(guò)炮制降低或消除毒性、緩和藥性后才適合入藥。在金石部33味有毒中藥中，設(shè)修治專項(xiàng)的有11味藥，占比33.3%。其他未設(shè)修治項(xiàng)的也多經(jīng)過(guò)炮制后方做藥用。

李時(shí)珍總結(jié)了前人的炮制經(jīng)驗(yàn)，在有的藥物中還提出了自己的方法，如石硫磺，李時(shí)珍曰：“凡用硫黃，入丸散用，須以蘿卜剜空，入硫在內(nèi)，合定，稻糠火煨熟，去其臭氣；以紫背浮萍同煮過(guò)，消其火毒；以皂莢湯淘之，去其黑漿?！贝诵拗我粰谥?，還有雷敩提出的炮制方法，相比之下，李時(shí)珍的方法更為便捷。再如雄黃，李時(shí)珍的“用米醋入蘿卜汁，煮干用，良”比之雷敩[4]的“每雄黃三兩，以甘草、紫背天葵、地膽、碧棱花各五兩……，曬干再研用”更為簡(jiǎn)潔。

李時(shí)珍在總結(jié)前人的炮制經(jīng)驗(yàn)時(shí)，對(duì)于一些錯(cuò)誤的方法進(jìn)行了更正，如銀屑，陶弘景認(rèn)為“當(dāng)以水銀研令消”，蘇恭認(rèn)為應(yīng)“以水銀消之為泥，合硝石及鹽研為粉…”，但是銀與水銀、硝石、鹽在一起煉制，最終可生成氯化高汞、氯化亞汞、硝酸銀、氯化銀等劇毒物[3]，故李時(shí)珍指出銀屑“入藥只用銀箔易細(xì)，若用水銀鹽硝制者，反有毒矣”。

2.4配伍應(yīng)用 中藥配伍應(yīng)用的歷史相當(dāng)久遠(yuǎn)，從春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就有藥物配伍應(yīng)用的記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中不僅有配伍用藥的方劑記載，還提出了君臣佐使和性味組合的論述?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》最早提出中藥配伍理論，其提出的七情和合為論述中藥配伍理論的總綱?！侗静菥V目》集明以前配伍用藥經(jīng)驗(yàn)之大成。金石類有毒中藥的合理應(yīng)用，與七情配伍有十分密切的關(guān)聯(lián)。李時(shí)珍在《本草綱目》第二卷的序例中專列了“相須相使相畏相惡諸藥”篇，其中相畏是指一種藥物的毒副作用能被另一種藥物所抑制，臨床中應(yīng)用毒性藥或烈性藥時(shí)必須考慮選用，故歸納該篇中金石部有毒中藥的“相畏”配伍，具體見表3。

表3金石部有毒中藥配伍應(yīng)用(相畏)

Tab.3CompatibilityapplicationoftoxicChinesemedicineinJinshiclassification(incompatibility)

部別藥物相畏金部金屑畏水銀、翡翠石、余甘子、驢馬脂金漿畏水銀、翡翠石、余甘子、驢馬脂赤銅屑畏蒼術(shù)、巴豆、乳香、胡桃、慈姑、牛脂錫畏五靈脂、伏龍肝等10種石部水銀畏磁石、砒石、黑鉛、硫黃等21種粉霜畏硫黃、蕎麥稈灰雄黃畏南星、地黃、萵苣、地榆、黃芩等17種雌黃畏黑鉛、胡粉、芎、地黃、獨(dú)帚等11種石膽畏牡桂、菌桂、辛夷、白微、芫花礜石畏水砒石畏冷水、綠豆、醋、青鹽、消石等17種硵砂畏一切酸漿水、醋、烏梅、牡蠣等17種石硫磺畏細(xì)辛、樸消、鐵、醋、黑錫、豬肉等26種

2.5臨床用藥禁忌 《本草綱目》對(duì)用藥禁忌十分重視，中藥用藥禁忌包括配伍禁忌、妊娠禁忌、飲食禁忌等[5]。配伍禁忌是指在用藥過(guò)程中應(yīng)避免配合使用的藥物，如“十八反”“十九畏”，《本草綱目》未設(shè)十九畏歌訣，但在金石毒性藥條目下找到水銀畏砒石、狼毒畏密陀僧、硫黃畏樸硝。

張仲景在《金匱要略》中論述：“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾，以此致危，例皆難療”，可見服藥期間注意飲食禁忌的重要性。李時(shí)珍即在《本草綱目》第二卷序例中服藥食忌一條列出硵砂、礜石忌羊血，并強(qiáng)調(diào)凡服藥，不可雜食肥豬犬肉、油膩羹鲙、腥臊陳臭諸物；不可多食生蒜、胡荽、生蔥、諸果、諸滑滯之物。

古代醫(yī)藥家很早就對(duì)妊娠禁忌藥有所認(rèn)識(shí)，早在東漢《神農(nóng)本草經(jīng)》中即載有6種墮胎作用的中藥，隋代《產(chǎn)經(jīng)》記載 82 種。妊娠期間服用某些藥物，可能引起胎動(dòng)不安，甚至流產(chǎn)。李時(shí)珍在《本草綱目》第二卷序例下妊娠禁忌藥物一條中列出了水銀、錫粉、硵砂、砒石、硫黃、雄黃、雌黃等金石類有毒藥。這些有毒金石藥藥性峻烈，婦女妊娠期間應(yīng)禁止服用，這對(duì)于指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床用藥有重要意義。

3 金石部有毒中藥的解毒思想

《本草綱目》中設(shè)有“百病主治藥”兩卷，其中設(shè)有“諸毒”一節(jié)，專門論述各種中毒現(xiàn)象及如何運(yùn)用藥物治療[6]。金石藥多具毒性，李時(shí)珍在認(rèn)識(shí)其毒性的基礎(chǔ)上，專門提出了解金石毒的方法。金石中毒一項(xiàng)有砒石毒、礬石毒、硇砂毒、硫黃毒、雄黃毒、丹砂毒、水銀毒、輕粉毒、石英毒、鐘乳毒、石炭毒、生金毒、生銀毒、錫毒、銅毒、鐵毒、土坑毒氣等，其中還指出了具有針對(duì)性的治療藥物，為金石部有毒中藥的安全用藥提供了理論依據(jù)。見表 4。

表4解金石毒藥物或食物

Tab.4DetoxifyingdrugsanddetoxifyingfoodsofJinshiclassification

金石毒類別解毒藥一般金石毒甘草、大青、麥門冬、人參等46種砒石毒米醋、烏柏根、白芷、郁金、白扁豆等28種礬石毒黑大豆汁、白鵝膏硵砂毒綠豆汁、浮萍硫黃毒金星草、胡麻油、米醋、飛廉、細(xì)辛等15種雄黃毒防己丹砂毒藍(lán)青汁、咸水水銀毒黑鉛、炭末、金器輕粉毒黃連、貫眾、醬汁、黑鉛壺、斑鰲、豬肉石英毒麻鞋、石燕、醇酒、雞子、豬肉鐘乳毒雞子清、豬肉石炭毒冷水生金毒白藥子、余甘子、翡翠石、鶴鴿肉等8種生銀毒蔥汁、雞子汁、鴨血、鴨通汁、銀蛇、水銀錫毒杏仁銅毒慈姑、胡桃、鴨通汁鐵毒慈石、皂英、豬犬脂、乳香、貘屎土坑毒氣豬肉

李時(shí)珍在認(rèn)識(shí)金石類藥物毒性的基礎(chǔ)上，提出了解金石毒的方法，但我們對(duì)此應(yīng)持科學(xué)的批判態(tài)度，表4中大多數(shù)解毒藥物或食物沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)的證明。如輕粉，為水銀、膽礬和食鹽用升華法制成的氯化亞汞( Hg2Cl2)，汞化合物對(duì)人體具強(qiáng)烈的刺激性和腐蝕性作用，并能抑制多種酶的活性，引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，如出現(xiàn)精神失常、胃腸道刺激癥狀和消化道出血等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎衰竭而死亡。目前臨床已有輕粉及含輕粉的中藥外用不良反應(yīng)的報(bào)道，但關(guān)于其解毒方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)[7]報(bào)道解救汞中毒可以在服用相關(guān)藥物后繼服牛奶或羊奶300～400 mL，或生雞蛋十余個(gè)，以使蛋白與汞結(jié)合，延緩吸收。李時(shí)珍提出的豬肉、斑蝥解輕粉毒可能與蛋白質(zhì)解汞毒有關(guān)，但臨床還沒(méi)有相關(guān)實(shí)驗(yàn)，其論述缺乏科學(xué)依據(jù)與一定可行性。故合理用藥是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，《中華人民共和國(guó)藥典》2015年版規(guī)定輕粉的每日內(nèi)服劑量不能超過(guò)0.1～0.2 g，外用應(yīng)當(dāng)“適量，研末摻敷患處”[8]，臨床用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者的體質(zhì)等因素，控制劑量及療程等。

4 結(jié)束語(yǔ)

金石類中藥多有毒之品，李時(shí)珍在總結(jié)歸納前人用藥經(jīng)驗(yàn)時(shí)，更正了許多錯(cuò)誤之處。對(duì)于一些言不符實(shí)、濫用藥物之處進(jìn)行了批判，其更加注重用藥安全。古代方士用金石行煉丹之術(shù)，多認(rèn)為金石類久服可輕身延年，但李時(shí)珍對(duì)此持批判態(tài)度，認(rèn)為“方士爾言，不可信”，如對(duì)于金漿，李時(shí)珍曰：“《別錄》、陳藏器亦言久服神仙。其說(shuō)蓋自秦皇、漢武時(shí)方士傳流而來(lái)，豈知血肉之軀，水谷為賴，可能堪此金石重墜之物久在腸胃乎？求生而喪生，可謂愚也矣?！崩顣r(shí)珍在水銀這一味藥中指出：“大明言其無(wú)毒，《本經(jīng)》言其久服神仙，甄權(quán)言其還丹元母，《抱樸子》以為長(zhǎng)生之藥。六朝以下貪生者服食，致成廢篤而喪厥軀，不知若干人矣，方士固不足道，本草其可妄言哉？”但他同時(shí)也肯定了水銀的功效，認(rèn)為其“不可服食爾，而其治病之功，不可掩也”。又如丹砂的氣味一欄中記載“甘，微寒，無(wú)毒”，但李時(shí)珍明確指出：“丹砂，《別錄》云無(wú)毒，岐伯、甄權(quán)言有毒，似相矛盾。按《何孟春余冬錄》云：丹砂性寒而無(wú)毒，入火則熱而有毒，能殺人，物性逐火而變。此說(shuō)是也?！钡ど?，即朱砂，現(xiàn)代臨床用藥炮制時(shí)亦忌火煅，經(jīng)火煅會(huì)形成氧化汞，產(chǎn)生劇毒，故只可生用[9]。

由此可以看出，李時(shí)珍在繼承總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)時(shí)，還結(jié)合了自己長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐知識(shí)，對(duì)前人許多錯(cuò)誤之處進(jìn)行了更正，為后人提供了更加完善正確的金石部有毒藥的臨床使用參考。例如在礜石這一味毒性藥中，李時(shí)珍道：“……夫因減食而服石，食既進(jìn)則病去，藥當(dāng)止矣。而猶服之不已，恃藥妄作，是果藥之罪歟？”又如砒石，“若得酒及燒酒，則腐爛腸胃，頃刻殺人，雖綠豆、冷水亦難解矣。今之收瓶酒者，往往以砒煙熏瓶，則酒不壞，其亦嗜利不仁者哉？飲酒潛受其毒者，徒歸咎于酒耳”。李時(shí)珍認(rèn)為治病當(dāng)中病即止，病去則停藥，不分時(shí)宜濫用藥物才會(huì)導(dǎo)致中毒，金石類藥多為體堅(jiān)重實(shí)之物，不易于煎煮亦不宜多服，且有毒之品，藥性峻猛，經(jīng)過(guò)炮制降低或消除毒性、緩和藥性后才適合入藥，金石部有毒中藥通過(guò)炮制、配伍、控制使用劑量等減毒手段亦可以在臨床應(yīng)用中安全發(fā)揮療效。

基于“識(shí)毒-用毒-防毒-解毒”思想對(duì)《本草綱目》中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)其中蘊(yùn)涵的藥物警戒思想十分豐富[10]，該書為我們提供了十分寶貴的金石類有毒中藥的認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為后人臨床應(yīng)用金石部中藥提供了參考，值得認(rèn)真研究歸納。但對(duì)于李時(shí)珍提出的論述，我們應(yīng)當(dāng)科學(xué)客觀地進(jìn)行批判與繼承，書中許多內(nèi)容沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，且缺乏可行性。如有毒金石藥物的中毒解救措施等內(nèi)容，還有待更多臨床試驗(yàn)的研究證實(shí)，以期更好地為現(xiàn)代臨床金石部中藥的安全合理應(yīng)用提供切實(shí)可行的參考依據(jù)。