韋紅梅，葉君榮，戴蓮娣，李思玨，肖愛祥

(廣州市惠愛醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370*通信作者：肖愛祥，E-mail：543061910@qq.com)

2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，全球約3億人患有抑郁癥[1]。抑郁癥具有高患病率(患病率約為9.1%～16.9%)、高自殺死亡率和疾病負(fù)擔(dān)重的特征，臨床常表現(xiàn)為心境低落、思維遲緩和意志活動減退[2-3]。有研究顯示，約60%～80%的抑郁癥患者伴有睡眠障礙(如入睡困難、睡眠輕淺及早醒)、生活質(zhì)量下降及整體功能下降。而睡眠障礙可加重抑郁癥狀，給患者帶來消極的主觀體驗，甚至導(dǎo)致自傷、自殺[4-6]。抑郁癥的臨床表現(xiàn)增加了護(hù)理工作的難度，傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式主要關(guān)注抑郁癥狀，存在針對性弱、患者依從性差和忽略整體功能恢復(fù)的局限性。故在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，探索能緩解抑郁情緒、改善睡眠障礙、提高生活質(zhì)量的綜合護(hù)理模式具有重要的臨床意義。

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式根據(jù)中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病提出護(hù)理問題，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，進(jìn)行針對性護(hù)理，是中醫(yī)辨證施護(hù)和西醫(yī)整體護(hù)理的有機(jī)結(jié)合。研究顯示，耳穴埋籽、中藥足浴、八段錦、推拿等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在緩解抑郁癥狀、改善睡眠和生活質(zhì)量方面有較好效果[6-10]。目前對抑郁癥患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的相關(guān)研究較少，為給抑郁癥患者提供更優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理，本研究比較中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對抑郁癥的效果，探索中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的臨床應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以2017年6月-2018年2月在廣東省某精神?？漆t(yī)院住院的抑郁癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③漢密爾頓抑郁量表24項版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)評分8～34分；④自知力與治療態(tài)度問卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)評分≥10分；⑤自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期正在參與其他臨床試驗者；②伴自傷、自殺行為或傾向被安置于一級護(hù)理單元，無法完成中醫(yī)護(hù)理干預(yù)者；③不能耐受中醫(yī)護(hù)理干預(yù)者；④合并嚴(yán)重臟器疾病引起的心境障礙或睡眠障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①在研究期間發(fā)展為重度抑郁者(HAMD-24評分≥35分)；②中途轉(zhuǎn)科或出院者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共79例，采用計算機(jī)隨機(jī)方法分為實驗組(n=38)和對照組(n=37)。本研究獲實施機(jī)構(gòu)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

兩組均接受選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)治療，均依據(jù)《精神科護(hù)理學(xué)》和分級護(hù)理制度給予抑郁癥常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理、晨間護(hù)理、心理護(hù)理，對于有自傷、自殺傾向的患者，及時做好防范工作，提供心理支持[11]。在此基礎(chǔ)上，實驗組給予中醫(yī)特色護(hù)理，具體如下。①情志護(hù)理：播放角調(diào)式及徵調(diào)式音樂，如《莊周夢蝶》《山居吟》等，每日1次，每次30 min，通過悠揚(yáng)愉快的音樂，幫助患者疏瀉氣機(jī)；采用情志相勝法，以“喜勝憂”的原則，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，保持身心愉快[12-14]。②辨證施膳：在確保滿足身體營養(yǎng)需求的前提下，給予患者辨證施膳指導(dǎo)，如肝郁脾虛者，適當(dāng)多進(jìn)食疏肝健脾之品；肝郁血瘀者，指導(dǎo)患者多進(jìn)食疏肝活血祛瘀之品等[8,15]。③睡眠護(hù)理：指導(dǎo)規(guī)律作息，睡前保持心態(tài)平和。在外耳廓神門、皮質(zhì)下、心、脾穴位埋籽，指導(dǎo)患者每日按壓2次(午睡前及晚上睡前)[16]；取川芎30 g、朱砂20 g、磁石40 g、合歡皮40 g組方，協(xié)助患者睡前進(jìn)行中藥足浴，輔以足底反射區(qū)刺激[17]。④指導(dǎo)患者于晨間進(jìn)行八段錦鍛煉，每日1次，每次約30 min，并實施運(yùn)動指導(dǎo)[18-20]。兩組均干預(yù)4周。

1.3 臨床療效評定

采用HAMD-24評定抑郁癥狀嚴(yán)重程度。HAMD-24為他評量表，包含焦慮/軀體化、體重變化、認(rèn)知障礙、晝夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感7類因子，多數(shù)條目采用0～4分的5級評分，少數(shù)條目采用0～2分的3級評分。HAMD-24總評分≤8分為無抑郁癥狀，9～19分為可能有抑郁癥，20～34分為存在抑郁，HAMD-24總評分≥35分為嚴(yán)重抑郁。HAMD-24評定者一致性信度系數(shù)為0.900，效標(biāo)效度為0.920[21]。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評定睡眠質(zhì)量。PSQI為自評量表，由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間障礙7個維度。各維度采用0～3分4級計分，各維度評分之和為PSQI總評分，評分越高，睡眠質(zhì)量越差。PSQI的分半信度系數(shù)為0.824，Cronbach’sα為0.845[22]。采用簡明健康調(diào)查問卷(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)評定生活質(zhì)量。SF-36為自評量表，包含總體健康感、軀體功能、軀體健康所致角色受限、精神健康、情感功能所致角色受限、軀體疼痛、生命活力和社會功能8個因子。標(biāo)準(zhǔn)分=(實際得分-該因子最低分)/(該因子最高分-該因子最低分)×100，評分越高，生活質(zhì)量越高。SF-36的Cronbach’sα為0.918，分半信度系數(shù)為0.758[23]。采用中文版8條目Morisky用藥依從性問卷(Morisky Medication Adherence Scale-8 item，MMAS-8)評定患者服藥依從性。MMAS-8為自評量表，各條目評分之和為總評分，MMAS-8總評分<6分為依從性差，評分越高，依從性越好。MMAS-8的Cronbach’sα為0.770，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.810[24]。

1.4 評定方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩位具有高級職稱的精神科醫(yī)師在光線、溫度適宜的心理治療室進(jìn)行量表評定。統(tǒng)一宣讀指導(dǎo)語，先對患者進(jìn)行HAMD-24評定，再由患者獨立完成PSQI、SF-36和MMAS-8評定。評定耗時約70 min。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料、用藥情況及退出率比較

研究期間退出4例，實驗組和對照組各2例。其中3例為病情變化無法完成研究，1例提前出院。實驗組共36例完成研究，男性16例，女性20例；年齡18～58歲，平均(34.59±3.75)歲；病程0.25～21年，平均(12.65±3.43)年；用藥情況(平均劑量)：帕羅西汀16例[(22.05±3.66)mg/d]，西酞普蘭12例[(26.57±3.84)mg/d]，氟西汀4例[(33.94±5.29)mg/d]，舍曲林4例[(76.73±4.90)mg/d]。對照組共35例完成研究，男性14例，女性21例；年齡18～60歲，平均(35.98±3.28)歲；病程0.25～23年，平均(13.96±2.78)年；用藥情況(平均劑量)：帕羅西汀14例[(21.85±3.56)mg/d]，西酞普蘭12例[(27.09±3.93)mg/d]，氟西汀4例[(33.01±5.69)mg/d]，舍曲林5例[(77.02±5.11)mg/d]。實驗組退出率為5.26%(2/38)，對照組退出率為5.41%(2/37)。兩組性別(χ2=1.06)、年齡(t=1.67)、病程(t=1.77)、用藥種類(χ2=0.97)、各藥物平均劑量(t=0.15、-0.33、0.24、-0.09)和退出率(χ2=29.43)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組HAMD-24評分比較

干預(yù)前，兩組HAMD-24評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組HAMD-24評分均低于干預(yù)前，實驗組HAMD-24評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 兩組HAMD-24評分比較分)

注：HAMD-24，漢密爾頓抑郁量表24項版；aP<0.05，干預(yù)后與對照組比較

2.3 兩組PSQI評分比較

干預(yù)前，兩組PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組PSQI評分均低于干預(yù)前，實驗組PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表2。

表2 兩組PSQI評分比較分)

注：PSQI，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；aP<0.05，干預(yù)后與對照組比較

2.4 兩組SF-36評分比較

干預(yù)前，兩組SF-36總評分及各因子評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后，兩組SF-36總評分及總體健康感、軀體健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限因子評分均高于干預(yù)前，實驗組社會功能因子評分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。干預(yù)后，實驗組SF-36總評分及總體健康感、軀體健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限和社會功能因子評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

2.5 兩組MMAS-8評分比較

干預(yù)前，兩組MMAS-8評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組MMAS-8評分均高于干預(yù)前，實驗組MMAS-8評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表4。

表3 兩組SF-36評分比較分)

注：SF-36，簡明健康調(diào)查問卷；aP<0.05，干預(yù)后與對照組比較；bP<0.05，組內(nèi)干預(yù)前后比較

表4 兩組MMAS-8評分比較分)

注：MMAS-8，中文版8條目Morisky用藥依從性問卷；aP<0.05，干預(yù)后與對照組比較

3 討 論

除心境低落、思維遲緩和意志活動減退的典型癥狀表現(xiàn)，多數(shù)抑郁癥患者存在治療依從性差、睡眠質(zhì)量差和生活質(zhì)量較低的問題。治療依從性可影響藥物治療效果，尤其是對需長期服藥的患者，不按醫(yī)囑服藥、自行停藥是病情復(fù)發(fā)的主要原因之一。本研究顯示，干預(yù)前，兩組MMAS-8評分均<6分，提示兩組患者的治療依從性均較差，與既往研究結(jié)果一致[24]。翟曉杰等[6,10]研究顯示，超過60%的抑郁癥患者存在入睡困難、早醒、易醒等不同程度的睡眠障礙，且患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度和自殺觀念均與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[16]。干預(yù)前，實驗組和對照組PSQI評分均較高，提示患者均存在睡眠障礙。

常規(guī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)對癥(抑郁癥狀)護(hù)理，較少關(guān)注患者的整體功能和生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，輔以中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，已有多項研究顯示其有較好的效果[25-27]。本研究顯示，干預(yù)前，兩組HAMD-24、PSQI、SF-36和MMAS-8評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后，兩組HAMD-24、PSQI評分均低于干預(yù)前，實驗組評分均低于對照組(P<0.05或0.01)；兩組MMAS-8評分均高于干預(yù)前，實驗組評分高于對照組(P<0.05或0.01)；兩組SF-36總評分及總體健康感、軀體健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限因子評分均高于干預(yù)前，實驗組SF-36總評分及總體健康感、軀體健康所致角色受限、精神健康、生命活力、情感功能所致角色受限和社會功能因子評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。提示在藥物治療基礎(chǔ)上，常規(guī)護(hù)理和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理均能改善抑郁癥患者的抑郁癥狀、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量和治療依從性，但中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的效果更佳。其原因可能是中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，輔以中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，提升了護(hù)理效果。在中醫(yī)整體觀和辨證施護(hù)原則指導(dǎo)下，本研究聯(lián)合使用多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對患者進(jìn)行整體干預(yù)。其中，耳穴埋籽可通過刺激對應(yīng)耳穴達(dá)到養(yǎng)心安神、改善睡眠的目的[7,16]；中藥沐足在熱作用下刺激足部各個反射區(qū)，疏通全身脈絡(luò)，改善血液循環(huán)，平衡臟腑陰陽；情志護(hù)理辨證施護(hù)，兼顧身心，調(diào)整抑郁情緒；八段錦通過“以心行氣”的練意活動，使心神有所托，轉(zhuǎn)移抑郁、焦慮情緒，抵制不良思想意識的侵入，有助于調(diào)節(jié)焦慮和失眠[29]。

綜上所述，在藥物治療基礎(chǔ)上，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理和常規(guī)護(hù)理均能改善抑郁癥患者的抑郁情緒和睡眠質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量和治療依從性，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。本研究局限性在于樣本量較小且未納入住院時間、費用等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，無法綜合評價中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的臨床效益。下一步研究需擴(kuò)大樣本量并納入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，以綜合評價該護(hù)理模式的臨床效益。