文 紅，王 丹，楊先梅，王 維

(綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：楊先梅，E-mail：yangxianmei85@163.com)

嚴(yán)重精神障礙是一組癥狀嚴(yán)重的疾病，患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或不能處理自身事務(wù)[1]。此類疾病不僅嚴(yán)重影響患者健康，還可能對(duì)他人生命財(cái)產(chǎn)安全造成危害[2-5]。規(guī)范并完善嚴(yán)重精神障礙管理治療工作機(jī)制和工作流程將直接關(guān)系到患者的康復(fù)及社會(huì)的和諧[6]。為進(jìn)一步減少居家嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理治療缺陷及不良事件的發(fā)生，通過召開典型案例討論分析會(huì)，組織四川省21個(gè)市(州)衛(wèi)計(jì)委分管領(lǐng)導(dǎo)及精防機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干135人，按片區(qū)分為4組，分別對(duì)4個(gè)典型案例進(jìn)行分組團(tuán)體討論，分析各案例相關(guān)危險(xiǎn)因素并建立預(yù)警機(jī)制，以提升嚴(yán)重精神障礙社區(qū)綜合管理治療水平。

1 典型案例

1.1 案例1

王某，女性，30歲，再婚，農(nóng)民。戶籍地：A省B市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)?，F(xiàn)居住地：B省C市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)。2012年在外務(wù)工期間出現(xiàn)精神行為異常，返回居住地C市，未到精神科診治。2013年某日，王某在家中用刀砍死自己的兩個(gè)孩子，砍傷丈夫和自己。警察強(qiáng)制將其送至C市精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷為精神分裂癥，經(jīng)阿立哌唑10～30 mg/d及喹硫平50～200 mg/d等治療兩年多，以療效“好轉(zhuǎn)”出院。出院時(shí)主管醫(yī)生將患者發(fā)病報(bào)告卡及出院信息單通過《國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息管理系統(tǒng)》(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)網(wǎng)”)遷出至戶籍地。戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直未接收也未拒回患者信息?；颊叱鲈汉笈c前夫離婚，隨母親居住在C市，由其母親在藥店間斷購買抗精神病藥物給患者服用，未到?？漆t(yī)院復(fù)診，未被納入社區(qū)管理。出院后半年患者再婚，婚后隨丈夫到外省務(wù)工，自行停藥。2016年隨丈夫回C市生活，2017年某日患者在家中用刀砍傷2位家人后跳入堰塘。其家屬報(bào)案并將其送至C市精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷同前，給予阿立哌唑20～30 mg/d及喹硫平100～200 mg/d治療，住院治療2月后，以療效“好轉(zhuǎn)”出院。出院時(shí)主管醫(yī)生將患者出院信息通過國(guó)網(wǎng)遷出至居住地，居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時(shí)接收并為其建檔、隨訪，目前規(guī)律服藥，病情穩(wěn)定。

1.2 案例2

劉某，男性，16歲，休學(xué)。戶籍地：B省C市A社區(qū)，常住地：B省C市B社區(qū)。2016年初，家人發(fā)現(xiàn)劉某有強(qiáng)迫癥狀，帶其到精神科就診，診治情況不詳。2016年底劉某因無法與同學(xué)相處而休學(xué)，被父母送至C市精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷為精神分裂癥，予以氨磺必利400 mg/d治療，住院1月余以療效“好轉(zhuǎn)”出院，出院時(shí)C市精神衛(wèi)生中心將患者出院信息通過國(guó)網(wǎng)遷出至C市A社區(qū)，A社區(qū)拒絕接收。之后醫(yī)院反復(fù)遷出，A社區(qū)均無回應(yīng)。直至5個(gè)月后，患者母親持患者殘疾人證向A社區(qū)申請(qǐng)辦理重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼，A社區(qū)方接收患者出院信息，并安排工作人員對(duì)患者信息進(jìn)行核實(shí)，由于其登記地址與實(shí)際居住地不符，多次打電話無人接聽，社區(qū)隨訪工作一直未開展?；颊叱鲈汉驝市精神衛(wèi)生中心對(duì)患者進(jìn)行多次回訪，均規(guī)律服藥，病情穩(wěn)定。期間患者母親在A社區(qū)為患者申辦了殘疾人證(精神殘疾2級(jí))。2017年某日，劉某趁母親不在家、父親熟睡之際，攜刀具出門，在城區(qū)連續(xù)刺傷3人后自行返家，下午4時(shí)許再次攜刀出門時(shí)被警方抓獲。

1.3 案例3

張某，男性，22歲，未婚。戶籍地：B省D市A社區(qū)，常住地：B省D市B社區(qū)，常年與父親在外流動(dòng)務(wù)工。2016年5月因精神行為異常在戶籍地精神病院住院治療，診斷為精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，入院時(shí)簽署網(wǎng)絡(luò)知情同意書，同意社區(qū)管理。住院期間醫(yī)院為其建檔，并開展了兩次隨訪。住院1月余以療效“好轉(zhuǎn)”出院，出院時(shí)當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院先將患者信息通過國(guó)網(wǎng)遷出至患者常住地衛(wèi)生院，常住地衛(wèi)生院以“沒有找到和無法聯(lián)系”為由拒絕接收。當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院又將患者信息遷出至患者戶籍地衛(wèi)生院，戶籍地衛(wèi)生院接收了患者信息，于2016年9月對(duì)張某父親進(jìn)行了首次電話隨訪，了解到張某病情穩(wěn)定，危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)。2016年10月，戶籍地殘聯(lián)為患者辦理了殘疾人證(精神殘疾2級(jí))。同年12月5日前后，精防醫(yī)師多次致電患者及其父親，均未取得聯(lián)系，12月7日將患者列入失訪。2017年2月6日上午，張某獨(dú)自乘車離家。2017年2月某日中午，患者在某省務(wù)工地面館就餐，與面館老板發(fā)生口角，用面館菜刀將其頭顱砍下，行兇后并未逃竄，被民警現(xiàn)場(chǎng)抓獲。

1.4 案例4

黃某，男性，23歲，在校大學(xué)生。戶籍地：B省D市A社區(qū)，常住地：E省某高校。2016年黃某出現(xiàn)精神癥狀，多次與他人發(fā)生肢體沖突。家屬于2016年8月將其送至B省D市精神病院住院治療，診斷為精神分裂癥，8月17日B省D市精神病院填報(bào)了發(fā)病報(bào)告。8月18日，黃某家屬在患者精神病性癥狀未完全緩解、自知力未恢復(fù)的情況下，要求出院，在該院醫(yī)生充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，家屬仍堅(jiān)持出院，出院登記聯(lián)系方式為黃某姑姑的電話。

2016年8月24日B省D市精神病院進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)發(fā)病報(bào)告信息錄入，10月該院直報(bào)1用戶對(duì)該患者進(jìn)行了建檔及基本信息錄入，12月6日主管醫(yī)生補(bǔ)報(bào)了出院信息單，12月13日B省D市精神病院將患者信息遷出至A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一直未接收該患者信息，之后該精神病院于2017年2月21日及3月22日繼續(xù)將患者出院信息單遷至A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，3月24日A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接收了黃某的出院信息，并于當(dāng)天上午與患者姑姑取得聯(lián)系，其姑姑稱黃某正在上學(xué)，一切正常，精防醫(yī)生當(dāng)日進(jìn)行了相應(yīng)的隨訪登記。3月25日下午，患者姑姑與A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)系，告知黃某在學(xué)校與兩名同學(xué)發(fā)生肢體沖突，致其二人重傷。

2 危險(xiǎn)因素分析

在案例討論過程中，各小組選舉一名組長(zhǎng)和兩名記錄員；主持人向大家報(bào)告典型案例的詳細(xì)情況，與會(huì)人員就案例細(xì)節(jié)提問；各小組成員記錄導(dǎo)致所討論案例危險(xiǎn)行為發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素和改進(jìn)建議，然后在小組內(nèi)報(bào)告，再通過團(tuán)體討論的方式，形成該小組的共識(shí)。由各小組組長(zhǎng)報(bào)告本組的討論結(jié)果，主持人匯集各組提出的危險(xiǎn)因素與建議，形成分析報(bào)告和改進(jìn)措施建議。

2.1 案例1危險(xiǎn)因素分析

共25人參與案例1討論。案例1的危險(xiǎn)因素主要有：信息流轉(zhuǎn)不暢(100.00%)，監(jiān)護(hù)人未盡到監(jiān)護(hù)職責(zé)(100.00%)，疑似患者的篩查不力和社會(huì)支持不夠(80.00%)。見表1。

表1 案例1危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)

2.2 案例2危險(xiǎn)因素分析

共40人參與案例2討論。案例2的危險(xiǎn)因素主要有：信息流轉(zhuǎn)不暢(90.00%)，部門之間配合不力、信息交換不暢(62.50%)，各部門重視不夠、認(rèn)識(shí)不到位、落實(shí)政策文件有差距(27.50%)。見表2。

表2 案例2危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)

2.3 案例3危險(xiǎn)因素分析

共30人參與案例3討論。案例3的危險(xiǎn)因素主要有：信息交換存在問題、多部門協(xié)作存在問題(100.00%)，屬地管理不清(66.00%)，社會(huì)對(duì)精神病患者存在歧視(40.00%)。見表3。

表3 案例3危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)

2.4 案例4危險(xiǎn)因素分析

共40人參與案例4討論。案例4的危險(xiǎn)因素主要有：信息流轉(zhuǎn)不暢，社區(qū)接收不及時(shí)(100.00%)，發(fā)病報(bào)告、出院信息錄入不及時(shí)(62.50%)，多部門合作的機(jī)制不健全(37.50%)。見表4。

表4 案例4危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)

2.5 4個(gè)典型案例共同危險(xiǎn)因素分析

以上4個(gè)案例存在的共同危險(xiǎn)因素為：信息流轉(zhuǎn)不暢、部門間信息交換未開展、患者監(jiān)護(hù)責(zé)任未落實(shí)。分散性危險(xiǎn)因素是疑似患者的常規(guī)篩查不力、精防人員能力不足、規(guī)章制度執(zhí)行不到位、社會(huì)歧視、精防人員責(zé)任心不強(qiáng)等。見表5。

3 危險(xiǎn)因素防范

針對(duì)上述案例危險(xiǎn)因素，建議從暢通信息流轉(zhuǎn)、強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合、落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任、嚴(yán)格執(zhí)行制度、加強(qiáng)政策保障等方面對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理治療工作進(jìn)行完善。

3.1 暢通信息流轉(zhuǎn)

完善機(jī)構(gòu)間患者信息流轉(zhuǎn)工作流程；建立部門間信息共享工作機(jī)制；完善落實(shí)具有危險(xiǎn)行為患者的網(wǎng)格化管理工作機(jī)制；建立流動(dòng)人口精神障礙患者管理辦法；建立跨省、市、縣信息流轉(zhuǎn)責(zé)任人制度；建立省、市、縣重大事件逐級(jí)報(bào)告工作制度[7-8]。確保患者信息流轉(zhuǎn)規(guī)范暢通。

表5 4個(gè)案例共同危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)(%)

3.2 強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合

在縣級(jí)以上成立精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)建立精神衛(wèi)生綜合管理小組，在村(居)委會(huì)建立患者關(guān)愛幫扶小組[7]是進(jìn)一步落實(shí)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》提出的政府牽頭、部門合作、家庭社會(huì)共同參與的精神衛(wèi)生工作機(jī)制的具體體現(xiàn)[1]。由基層政府牽頭，多部門密切配合開展對(duì)疑似患者日常篩查、登記和管理工作是保障患者得到有效、規(guī)范管理的基礎(chǔ)[7-10]。

3.3 落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任

借國(guó)家以獎(jiǎng)代補(bǔ)政策的落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者監(jiān)護(hù)人的家庭護(hù)理教育，普及精神疾病可防、可治相關(guān)知識(shí)，幫助樹立治療、康復(fù)信心，降低患者及家屬的病恥感[6,9-11]，提高患者和家屬對(duì)嚴(yán)重精神障礙的應(yīng)對(duì)能力及治療依從性，增強(qiáng)監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的能力。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行制度

通過強(qiáng)化對(duì)精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院精神?？漆t(yī)生規(guī)范化治療及《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》培訓(xùn)，提升對(duì)就診患者的登記、報(bào)告、隨訪、管理及綜合管理信息平臺(tái)的使用能力[7,11]；通過對(duì)精防機(jī)構(gòu)人員“嚴(yán)重精神障礙綜合管理信息平臺(tái)”、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、精神疾病診治技能等培訓(xùn)，尤其是對(duì)患者信息流轉(zhuǎn)、信息交換等工作內(nèi)容做到人人入腦、入心，不斷提升專業(yè)技能[7,10]；通過對(duì)相關(guān)部門人員工作職責(zé)及工作流程培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)及服務(wù)能力[7]；通過將嚴(yán)重精神障礙患者管理工作納入政府年度目標(biāo)考核，定期檢查督查的工作方式，督促各級(jí)各類人員認(rèn)真履職，對(duì)履職不到位、造成嚴(yán)重影響和后果的，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人責(zé)任[1]。

3.5 加強(qiáng)政策保障

建議將嚴(yán)重精神障礙患者納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及疾病應(yīng)急醫(yī)療救助范疇；對(duì)生活困難的患者，基層幫扶關(guān)愛小組應(yīng)幫助其落實(shí)民政、殘聯(lián)等部門的相關(guān)保障政策[7,12-14]；全面落實(shí)已登記在冊(cè)患者監(jiān)護(hù)人“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”政策，明確其監(jiān)護(hù)責(zé)任。